Третья волна КПТ: какие подходы к ней относятся и что у них общего
прочитаете за 19 минут
Первая и вторая волны когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) исследовали поведение и мысли, а третья добавила способы, как работать с отношением человека к тому, что он думает и чувствует. Третья волна КПТ объединяет несколько подходов, среди которых наиболее известны терапия принятия и ответственности (ACT), диалектическая поведенческая терапия (DBT) и когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT). В статье проследим развитие КПТ от начала до третьей волны: что психологи изучали на этих этапах и какие идеи сохранились в практике. Затем разберем, чем отличаются методы третьей волны, как работают отдельные подходы и на что психологу обратить внимание при выборе обучения.
Что означает метафора «волн»
«Волны» и «поколения» КПТ — условные исторические этапы развития когнитивно-поведенческой терапии. Они показывают общую направленность в развитии идей когнитивно-поведенческого подхода на определенном этапе.
Почему это история развития, а не рейтинг методов
Первая волна КПТ — бихевиоризм (поведенческая терапия) — исследовала поведение человека как реакцию на стимул. Вторая волна — классическая КПТ — обратила внимание на мышление. Третья волна принесла подходы, которые уделяли больше внимания отношению человека к своему внутреннему опыту и обстоятельствам, в которых возникает поведение. Ее сторонники заговорили об осознанности, принятии реальности, личных ценностях и психологической гибкости — том, что помогает клиенту продолжать функционировать даже при сохранении проблемного для него поведения или эмоционального фона.
Каждая волна не превосходит предыдущую. Новые поколения КПТ расширяли круг вопросов, с которыми мог работать психолог. При этом они не отрицали друг друга: поведенческие методы не исчезли с появлением когнитивной терапии, а работа с мыслями не утратила смысла после разработки ACT или MBCT. Третья волна является продолжением предыдущих поколений. Современная когнитивно-поведенческая терапия продолжает использовать идеи разных этапов своего развития.
Границы термина и профессиональные споры
Термин «третья волна» предложил Стивен Хейс в статье 2004 года «Терапия принятия и обязательств, теория реляционных рамок и третья волна поведенческой и когнитивной терапии» (Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies), и с тех пор границы этого понятия остаются предметом дискуссии. Одни авторы относят к третьей волне широкий набор подходов — от ACT и DBT до терапии, сфокусированной на сострадании. Другие считают, что понятие третьей волны еще не имеет эмпирических обоснований.
Сами разработчики психотерапевтических подходов по-разному идентифицируют свои школы. Авторы кокрейновского обзора ссылаются на то, что Марша Линехан, создательница DBT, не считает свой метод частью третьей волны и описывает его как форму КПТ, которая включает стратегии принятия. В этом же обзоре приводится точка зрения Эдриана Уэллса, автора метакогнитивной терапии (MCT): он также не относит свой подход к третьей волне, хотя многие исследователи включают MCT в этот перечень.
Поэтому деление на «волны» можно считать условным — и полезным ровно в той мере, в какой оно помогает психологу ориентироваться в многообразии методов КПТ и грамотно подбирать методики для работы.
Первая волна КПТ: поведение и научение
Поведенческая терапия первой волны изучала, как человек приобретает привычные реакции и что поддерживает их со временем. Ее интересовало, какие события предшествуют действию и что происходит после него.
Основные идеи и вклад поведенческой терапии
В основе поведенческой терапии лежали две модели научения. Первая — классическое обусловливание: если нейтральный стимул несколько раз совпал со значимым событием, позже он сам начинает вызывать реакцию. Второй — оперантное научение: вероятность действия зависит от того, что оно принесло. Если после действия человек получает приятное или избавляется от неприятного, он склонен повторять его. Когда же действие ведет к неприятным последствиям или лишает чего-то хорошего, оно повторяется реже.
Психолог изучает, в каких условиях возникает поведение и что его поддерживает, а затем проверяет, меняется ли оно в ходе работы. Оценка этой последовательности остается полезной и сегодня.
Вторая волна: когниции и поведение
Наблюдения за действиями не всегда достаточно: значение имеет и то, как клиент понимает ситуацию. Именно этот вопрос подняла вторая волна КПТ. Когнитивная терапия второго поколения КПТ предложила психологам изучать мысли, ожидания и убеждения человека. Она отсылает к тому, что люди по-разному понимают события, и от субъективной оценки зависят их чувства и действия.
Когнитивная модель и интеграция с поведенческими методами
В когнитивной модели мысли рассматривают как интерпретации происходящего, которых может быть много. Психолог помогает клиенту заметить, как он объясняет реальность, выяснить, на чем это основано, и сопоставить свое текущее понимание с альтернативными версиями. Цель такой работы — прийти к более сбалансированному и реалистичному видению ситуации, а не заменить неприятную мысль ободряющей фразой.
Разберем, как это работает, на условном примере. Клиент готовится к выступлению на рабочей встрече. За день до этого у него возникает мысль: «Я точно все испорчу, и коллеги решат, что я некомпетентен». Он воспринимает эту мысль как факт и начинает избегать подготовки, потому что заранее уверен в провале.
Психолог предлагает ему посмотреть на эту мысль как на интерпретацию, а не на объективную реальность. Они разбирают:
1.
Что подтверждает мысль? Клиент вспоминает, что однажды на совещании он сбился и почувствовал неловкость.
2.
Что ей противоречит? Он говорит, что раньше уже выступал с отчетами, и в целом все проходило нормально. Коллеги не высказывали претензий. Он также замечает, что некоторые из них сами иногда волнуются.
3.
Какие есть альтернативные объяснения? Возможно, коллеги не следят за каждым его словом так пристально, как ему кажется. А запинка не обязательно означает некомпетентность — это может быть просто волнение.
В итоге клиент формулирует более сбалансированную мысль: «Я волнуюсь, но у меня есть подготовка и опыт. Даже если я где-то собьюсь, это не катастрофа и не делает меня плохим специалистом». Это не замена неприятной мысли на ободряющую фразу «Все будет отлично!», а более реалистичная и взвешенная оценка ситуации, которая позволяет ему все-таки начать готовиться, а не избегать выступления.
Новую гипотезу можно проверить на опыте или наблюдать, как оно влияет на поведение в похожих ситуациях. Так когнитивные идеи дополняют поведенческие методы.
Третья волна: контекст и отношение к опыту
Отдельный вопрос — как человек реагирует на появление неприятных мыслей и чувств и как эта реакция сказывается на его действиях. Работа с этим получила большее развитие в подходах третьей волны. Подходы третьей волны КПТ исследуют содержание мыслей, отношение человека к ним и их влияние на действия. Психолог выясняет, в каких обстоятельствах возникают мысли и переживания, какие попытки справиться с ними помогают, а что ограничивает жизнь клиента.
Как менялась терапевтическая направленность волн КПТ.
Принятие, осознанность и ценности
Третья волна актуализировала значимость принятия, осознанности, ценностей. Принятие в этих подходах не означает согласия со сложными для клиента обстоятельствами, а связано с готовностью замечать неприятные чувства и мысли без попыток немедленно их подавить. Развитие осознанности помогает распознавать текущие переживания и привычные реакции на них и прерывать циклы импульсивных реакций. Ценности — то, что человеку важно, — помогают действовать в конструктивном для клиента ключе даже при наличии трудных переживаний.
Анализ функции поведения и когнитивная проверка мыслей: в чем отличия
Когнитивная проверка отвечает на вопрос, насколько мысль обоснована. Но этого недостаточно, чтобы понять, почему человек продолжает действовать определенным образом. Поэтому в подходах третьей волны психолог смотрит не только на содержание мысли, но и на то, какую роль играет поведение, которое за ней следует. Эту роль называют «функцией поведения».
Анализ функции поведения показывает, что действие дает человеку сейчас и к чему приводит потом. Например, при тревоге он начинает переедать: в моменте это приносит облегчение, а со временем добавляет вину и не решает причину. Если психолог работает с самим действием, не понимая его функции, он не знает, какую задачу оно решает. А если понимает, какую потребность человек закрывает этим способом, то может помогать клиенту разбираться с причиной поведения.
Анализ функции показывает и то, что важно для человека. При тревоге один ест, а другой читает книгу по психологии: одному важно успокоиться через тело, другому — понять, что с ним происходит. Анализ в этом ключе подводит к ценностям и к тому, куда двигаться в терапии.
Обобщим в таблице вопросы, которые добавлялись к практике по мере формирования условных волн КПТ, и идеи, которые продолжают использовать.
Таблица. Основные идеи трех волн КПТ
Какие подходы обычно относят к третьей волне
Распространенные подходы третьей волны КПТ — ACT, DBT, MBCT — выросли из поведенческой и когнитивной терапии и работают с тем, как человек относится к своим мыслям и чувствам.
ACT
Терапия принятия и ответственности (ACT, Acceptance and Commitment Therapy) изучает, как человек относится к своим мыслям и чувствам и насколько может действовать в соответствии с важными для себя ценностями. Основное понятие ACT — психологическая гибкость: способность учитывать нынешние обстоятельства и выбирать осмысленные действия, даже если при этом присутствуют неприятные переживания.
DBT
Диалектическая поведенческая терапия (DBT, Dialectical Behavior Therapy) сочетает работу над изменением поведения с признанием того, что человек испытывает сейчас. Модель уделяет особое внимание регуляции эмоций. В этом подходе психолог помогает клиенту повышать осознанность, проживать эмоциональное напряжение, регулировать эмоции и общаться с другими людьми.
MBCT
Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT, Mindfulness-Based Cognitive Therapy) соединяет элементы когнитивной терапии и упражнения, помогающие замечать мысли, эмоции и привычные реакции. Человек учится распознавать, когда вновь погружается в повторяющиеся размышления, и иначе относиться к этому процессу.
CFT, FAP и другие — с оговоркой о классификации
Некоторые авторы включают схема-терапию в третью волну КПТ. Схема-терапия — это подход, который помогает выявить и изменить глубинные убеждения о себе и мире (их называют «схемами»), которые сформировались в детстве, когда значимые эмоциональные потребности не были удовлетворены. Схема-терапия работает не только с мыслями и поведением, но и эмоциями, воспоминаниями и отношениями, чтобы человек мог перестроить свои схемы и научиться закрывать потребности более сбалансированными для себя способами.
Наиболее известные подходы третьей волны КПТ.
Чем отличаются подходы третьей волны КПТ
Если вы хотите выбрать один из них для получения специализации, сравните три вещи: на какой теории строится метод, в каком формате он работает и какие навыки нужны специалисту.
Теоретическая база
ACT связывает работу с психологической гибкостью и действиями в соответствии с ценностями. DBT опирается на биосоциальную модель: эмоциональная уязвимость человека рассматривается в связи с влиянием среды, а одна из задач — освоение навыков регуляции эмоций. MBCT соединяет когнитивную терапию с практиками осознанного внимания.
Хотя у этих подходов есть сходства в направленности на принятие реальности, модели и предполагаемые направления изменений отличаются. ACT работает с отношением к мыслям и чувствам через развитие психологической гибкости, не пытаясь изменить их содержание. DBT делает акцент на балансе принятия и изменений и обучает конкретным навыкам регуляции эмоций и межличностного общения. MBCT же использует осознанность как альтернативный способ обработки информации, чтобы прервать автоматические цепочки размышлений, которые ведут к импульсивным реакциям.
Целевая аудитория и формат
ACT — гибкий по формату подход. Его можно использовать индивидуально, в коротких и длительных курсах, при разных запросах. Здесь психолог может выстроить работу самостоятельно.
Оригинальный DBT-подход включает команду специалистов, но исследования показывают, что индивидуальная версия DBT также может быть эффективной. Это значит, что психолог может использовать DBT-подход в индивидуальной работе, даже если не может организовать полную программу с группой и командой.
Подход MBCT также изначально известен в групповом формате, но индивидуальная работа также сопоставима с групповой по эффективности. Психолог может вести такую программу самостоятельно, адаптируя ее под индивидуальную работу.
Если психолог готов привлекать коллег к сотрудничеству, то возможна и групповая практика, особенно в подходах DBT и MBCT.
Методы и подготовка специалиста
Выбор подхода определяет то, какие навыки нужны специалисту. Одно упражнение может встречаться в нескольких подходах, но его место в работе зависит от модели. Например, развитие осознанности входит и в обучение навыкам DBT, и в последовательность занятий MBCT. Специалисту нужно понимать, зачем практики осознанности используются в выбранном подходе и какие другие компоненты терапии с ними связаны.
При выборе образовательных программ стоит проверить, научитесь ли вы разбирать клиентские случаи в рамках подхода, дает ли обучение возможность тренировать навыки и получать обратную связь от опытных коллег и готовит ли к работе в коллаборациях с коллегами, если такая возможность заложена в психотерапевтическом подходе.
Как психологу выбрать направление обучения
Выбор из подходов третьей волны КПТ начинается с профессиональной задачи. Психолог может обнаружить, что ему не хватает знаний для анализа мыслей и поведения клиента. Тогда логично укрепить знания в области классической КПТ. Если эта база уже есть, следующий вопрос — какая модель поможет понимать запросы, с которыми специалист работает, и подходит ли ему ее формат. Затем полезно сравнить учебные программы: чему именно обучают, сколько в них практики, как преподаватели дают обратную связь и предусмотрена ли супервизия.
Для тех, кто выбирает специализацию, подойдет программа «Терапия принятия и ответственности». Если сейчас нужна системная когнитивная и поведенческая база с практикой и супервизией, можно рассмотреть программу «Когнитивно-поведенческая терапия» в Психодемии.
Программа повышения квалификации Психодемии
Когнитивно-поведенческая терапия
Удостоверение о повышении квалификации
60% часов — практика: тренировочные сессии в тройках, занятия с преподавателем, демонстрационные сессии, супервизии, вебинары с ответами на вопросы
Три сессии с реальным клиентом из клиентского центра Психодемии на расширенном тарифе
Подходы к работе с депрессивными расстройствами, социальной тревогой, паническими атаками, агорафобией
Источники
Исследования, обзоры и метаанализы
Научные статьи
Поделиться:
