Схема-терапия и КПТ: в чем разница между подходами
прочитаете за 23 минуты
Схема-терапия выросла из когнитивно-поведенческой традиции и имеет с ней схожие терапевтические задачи. Схема-терапия и КПТ работают с мыслями, чувствами и поведением, но схема-терапия предложила собственную модель консультирования через работу с привычными реакциями, эмоциональными потребностями и состояниями. В статье разберем общие основания, особенности подходов и основные понятия схема-терапии, сравним понимание клиентского случая в КПТ и схема-терапии и обсудим выбор образовательных программ.
Как схема-терапия связана с КПТ
Разработчик метода схема-терапии Джеффри Янг искал способы работы с трудностями, которые повторяются в разных обстоятельствах: например, когда человек все время ожидает отвержения или предъявляет к себе чрезмерные требования.
Историческая связь без упрощения
Схема-терапия развивалась как расширение КПТ. Она предложила подробнее исследовать, как сложились представления человека о себе и отношениях и как они проявляются в текущей жизни.
При этом работа с прошлым не исключена из классической когнитивно-поведенческой терапии. В КПТ психолог также может изучать, откуда возникло убеждение и почему оно сохраняется. Особенность схема-терапии — в том, что связь предыдущего опыта, эмоциональных потребностей и нынешних реакций стала основой ее отдельной модели.
Какие традиции интегрировал подход
Схема-терапия объединяет идеи когнитивной терапии Аарона Бека второй волны КПТ, теории привязанности Джона Боулби, теории объектных отношений, гештальт-терапии и подходов, работающих с эмоциональными переживаниями. Когнитивная традиция помогает исследовать убеждения и поведение. Теория привязанности обращает внимание на опыт безопасности и близости, а теория объектных отношений — на то, как ранние отношения отражаются в представлениях о себе и других людях.
Работа с эмоциональным переживанием дополняет обсуждение представлений о себе и других. Психолог может использовать образы или диалоги, чтобы клиенту было легче распознать чувства. В схема-терапии это нужно, чтобы понять суть проблемного для человека поведения и помочь ему иначе удовлетворять эмоциональные потребности.
Что у подходов общего
Неслучайно некоторые авторы считают метод схема-терапии представителем третьей волны КПТ. Схема-терапию и КПТ объединяют структурный подход к работе, применение когнитивных и поведенческих методов.
Структурная концептуализация
Работа в КПТ и схема-терапии начинается с концептуализации клиентского случая. Концептуализация — рабочее объяснение случая: какие трудности испытывает человек, как они могли возникнуть и что поддерживает их сейчас. Психолог связывает сведения о жизненном опыте, убеждениях, эмоциях и поведении, чтобы решить, на чем сосредоточиться в терапии.
В КПТ такая работа включает анализ конкретных ситуаций и представлений о себе и других. Например, мысль «коллеги сочтут меня некомпетентным» может быть связана с более общим убеждением «я ни на что не способен». Психолог выясняет, когда оно возникает, на чем основано и как влияет на действия клиента.
В схема-терапии сведения о человеке организуют через:
ранние дезадаптивные схемы — общие паттерны восприятия себя и других, которые могли сформироваться в том числе в детстве;
эмоциональные потребности — например, в безопасности, принятии, автономии;
копинги — способы совладания;
режимы — текущие чувства и реакции.
Базовые понятия схема-терапии.
На основе такой концептуализации психолог определяет, какая неудовлетворенная потребность поддерживает то, что клиент считает проблемой, какой копинг и режим включаются, на основе чего подбираются техники, чтобы достичь желаемого состояния человека.
Совместные цели и проверяемые гипотезы
Совместное обсуждение цели и гипотез — один из основных принципов КПТ, который остается методологической опорой и схема-терапии. Широкий запрос «мне надо стать увереннее» можно конкретизировать: например, человек хочет не бояться брать новые рабочие задачи. Тогда появляется возможность обсуждать изменения на понятных примерах из его жизни.
Психолог также обсуждает с клиентом свои предположения о том, что мешает ему браться за задачи. Например, он предполагает, что человек боится критики, и спрашивает: «Что останавливает вас, когда вам предлагают новую задачу?» В разговоре может выясниться, что клиент опасается осуждения, не понимает требований или уже перегружен работой. От этого зависит дальнейшая работа: исследовать страх оценки, обсудить, как уточнять требования, или разобраться с нагрузкой.
Когнитивные и поведенческие методы
Когнитивные и поведенческие методы — основа работы с клиентом в КПТ.
Когнитивные техники помогают исследовать мысли и убеждения: как человек понимает ситуацию, какие сведения учитывает. В конечном счете, когнитивные методы направлены на то, чтобы попробовать скорректировать мысли и убеждения в сторону более сбалансированного для клиента понимания происходящего: не только позитивного, но и, возможно, более реалистичного, с учетом «плюсов» и «минусов» ситуации.
Поведенческие методы позволяют изучить действия клиента и предлагают попробовать другие способы реагирования. Например, специалист и клиент могут обсуждать, как привычное избегание влияет на трудность, с которой человек обратился, и проводить посильные поведенческие эксперименты, когда человек предпринимает нового рода действия и анализирует внутренние ощущения и результат
Когнитивные техники помогают исследовать мысли и убеждения: как человек понимает ситуацию, какие сведения учитывает. В конечном счете, когнитивные методы направлены на то, чтобы попробовать скорректировать мысли и убеждения в сторону более сбалансированного для клиента понимания происходящего: не только позитивного, но и, возможно, более реалистичного, с учетом «плюсов» и «минусов» ситуации.
Поведенческие методы позволяют изучить действия клиента и предлагают попробовать другие способы реагирования. Например, специалист и клиент могут обсуждать, как привычное избегание влияет на трудность, с которой человек обратился, и проводить посильные поведенческие эксперименты, когда человек предпринимает нового рода действия и анализирует внутренние ощущения и результат
В схема-терапии эти методы тоже есть. При этом здесь смотрят, с какой схемой и режимом связано поведение. Например, избегание — это не просто привычка, а способ справиться с болью, которую вызывает схема. Поэтому сначала определяют схему и режим, а потом подбирают техники, чтобы помочь клиенту реагировать иначе. Таким образом, схема-терапия также помогает скорректировать поведение в желаемую для клиента сторону, только своим методом.
Особенности схема-терапии
Схема-терапия предлагает свой язык для описания трудностей, которые ощущает человек. Через понятия потребностей, схем, копингов и режимов психолог связывает повторяющиеся переживания с поведением клиента.
Ранние дезадаптивные схемы и базовые потребности
Ранние дезадаптивные схемы в схема-терапии — это паттерны восприятия себя и отношений с другими людьми. Например, человек может ожидать, что близкие непременно его оставят в трудной ситуации, или считать себя недостойным принятия. Такое ожидание проявляется в разных обстоятельствах и сопровождается привычными чувствами и воспоминаниями. Поэтому схема шире отдельной мысли, которая возникла в определенной ситуации.
В модели схема-терапии развитие схем связывают с темпераментом и ранним детским опытом. Особое место в жизни ребенка с точки зрения схема-терапии занимают базовые эмоциональные потребности: в безопасности и принятии, самостоятельности, возможности выражать чувства, спонтанности и разумных ограничениях. Последнее означает понятные правила и границы, которые помогают учиться самоконтролю. Когда эти потребности хронически не удовлетворяются, могут складываться соответствующие паттерны восприятия себя и других.
Психолог исследует эту связь по персональной истории клиента. Ожидание отвержения еще не объясняет, какие отношения были у человека в детстве: сначала специалист выясняет, что клиент переживал и как он это понимает, и лишь затем формулирует гипотезу о происхождении схемы.
В КПТ также работают с глубинными убеждениями. Но в схема-терапии их рассмотрение теснее связано с потребностями: психолог выясняет, чего человеку не хватало и как привычные реакции мешают получать необходимую поддержку или проявлять самостоятельность теперь.
Модель режимов и копингов
Схема-терапевт сталкивается с тем, что болезненное для клиента переживание может сопровождаться разным поведением. Например, человек, который боится отвержения, может соглашаться со всеми требованиями, избегать близости или настойчиво контролировать отношения.
Способы справляться с переживаниями, связанными со схемой, называют копингом, или совладанием. Метод схема-терапии в качестве таких копингов выделяет капитуляцию, избегание и гиперкомпенсацию:
при капитуляции человек действует так, словно схема верна, — например, соглашается со всем;
при избегании старается не сталкиваться с болезненными чувствами;
при гиперкомпенсации пытается доказать противоположное тому, что предполагает схема.
Режим описывает состояние человека в определенный момент: что он чувствует, думает и как реагирует. Например, за замечанием руководителя может следовать чувство беспомощности, затем жесткая самокритика, а после — желание отстраниться от работы. Схема-терапевт исследует такие переходы, чтобы понять, что происходит между неприятным событием и привычным поведением.
Для описания режимов в схема-терапии используют такие формулировки как, например, «уязвимый ребенок», «требовательный родитель». Они условны и помогают описывать состояния и способы реагирования. Эти формулировки на самом деле не обозначают отдельных субличностей во внутреннем мире человека. В работе психолог и клиент могут подобрать понятные им названия, чтобы замечать смену состояний и обсуждать ее без ярлыков.
Вес терапевтических отношений и ограниченного родительства
Переживания клиента могут проявляться и в отношениях с психологом. Например, человек, который ожидает осуждения, может бояться признаться, что не понял вопрос или не согласен с предложением специалиста. Такие затруднения можно исследовать непосредственно на встрече.
Для КПТ стабильные терапевтические отношения между психологом и клиентом необходимы так же, как для схема-терапии. Особенность последней состоит в специальной стратегии, которую называют «ограниченным родительством». Его суть в том, что психолог откликается на эмоциональные потребности клиента в пределах профессиональных отношений: проявляет поддержку, помогает обозначать чувства и при этом сохраняет договоренности и границы.
Например, если клиент боится выражать несогласие, психолог может внимательно обсудить его возражение. Такой разговор дает возможность пережить ситуацию, в которой различие мнений не ведет к унижению или прекращению контакта. При этом психолог не становится родителем клиента и не берет на себя всю его жизнь. Работа направлена на то, чтобы человек учился распознавать свои потребности и заботиться о них самостоятельнее.
Экспериенциальные техники и работа с образами
Обсуждение помогает понять привычную реакцию, но человеку бывает трудно распознать чувства, которые за ней стоят. Для работы с эмоциональным переживанием в схема-терапии используют экспериенциальные техники, которые связаны с использованием воображения. К ним относятся работа с образами и диалоги на стульях.
При работе с образами клиент обращается к значимой ситуации в воображении и исследует связанные с ней чувства и потребности. Один из вариантов такой работы — рескриптинг с изменением происходящего в образе (например, появление поддержки там, где человек переживал беспомощность). Факт события не подвергается сомнению или пересмотру, работа касается его эмоционального переживания и значения для клиента.
Диалоги на стульях позволяют выразить разные позиции: например, жесткие требования к себе и потребность в отдыхе. Клиент поочередно говорит из этих позиций, а психолог помогает заметить их содержание и влияние. Выбор и проведение таких техник требуют подготовки: специалист учитывает состояние человека и его готовность обращаться к трудным переживаниям.
КПТ также может включать образы и исследование прошлого опыта. Условный пример: клиент боится выступать на совещании, и КПТ-психолог предлагает вспомнить, когда впервые возник этот страх (допустим, как в школе над ним смеялись при ответе у доски), а затем попросить представить эту сцену в воображении и посмотреть на нее уже с позиции взрослого, который понимает, что тогда ситуация была другой. Поэтому экспериенциальные методы схема-терапии нельзя считать строгой границей между подходами. Их особенность — в связи со схемами, режимами и эмоциональными потребностями.
Таблица. Особенности классической КПТ и схема-терапии
Как по-разному может выглядеть концептуализация одного запроса
Проиллюстрируем отличия, какие вопросы задает психолог в КПТ и в схема-терапии. Ниже — вымышленный учебный пример, который показывает возможные направления анализа.
Короткий учебный кейс
Представим клиента, который откладывает отправку выполненной работы руководителю. Он многократно проверяет результат, тревожится из-за возможной ошибки и пропускает срок. На консультации выясняется, что замечания он воспринимает как подтверждение своей несостоятельности. Похожее происходит, когда его действия оценивают другие люди.
В классической КПТ психолог может начать с конкретного эпизода: что клиент подумал перед отправкой работы, какой реакции руководителя ожидал и что сделал затем. Возможная последовательность выглядит так: ожидание «ошибка докажет, что я ни на что не способен» усиливает тревогу; дополнительные проверки ненадолго успокаивают; работа остается неотправленной. Психолог выясняет, повторяется ли эта связь, и обсуждает убеждение, которое делает ошибку столь значимой.
Для проверки объяснения нужны детали. Как руководитель действительно реагировал раньше? Были ли случаи, когда клиент отправлял работу без долгих проверок? Что тогда происходило? Ответы помогают отличить привычное ожидание осуждения от реальных требований или проблем в рабочей среде.
В схема-терапии психолог может исследовать ту же последовательность через переживание собственной неполноценности, жесткие требования к себе и способы справляться со стыдом. Он уточняет, знакомо ли это состояние по другим отношениям, как клиент привык реагировать на замечания и какой опыт повлиял на его представление об ошибках. При этом связь с ранним опытом остается предположением, пока ее не подкрепляет история клиента: гипотезы нужно прояснять в беседе с ним.
Дополнительно специалист обращает внимание на смену состояний. Например, после замечания клиент сначала чувствует себя беспомощным, затем начинает себя ругать и пытается избежать повторения этого переживания через чрезмерные проверки. Обсуждение этих переходов помогает уточнить, какую задачу решает проверка работы и почему клиенту трудно остановиться.
Оба разбора могут учитывать прошлое, убеждения и поведение. В первом объяснение организовано преимущественно на базе когнитивной модели, во втором — в рамках схем и режимов.
Как выбрать, какой метод использовать
За похожими жалобами могут стоять разные обстоятельства и способы реагирования. Специалист учитывает их совместно с целями человека, его предыдущим опытом помощи и данными об эффективности метода при определенных состояниях.
Запрос, длительность паттернов и предпочтения клиента
КПТ имеет подтвержденную эффективность при депрессии, ОКР, бессоннице, ПТСР, а также паническом расстройстве, социальном тревожном расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, булимии, расстройстве переедания, специфических фобиях. Для схема-терапии также есть данные об эффективности при депрессивных состояниях, пограничном расстройстве личности, социальном тревожном расстройстве, ОКР и ПТСР.
При подборе метода терапии психолог выясняет, когда возникли паттерны и где проявляются: только на работе или также в дружбе, семье, близких отношениях. Это помогает понять масштаб трудности и решить, что именно необходимо исследовать.
Для выбора также значимы предпочтения человека: готов ли он обсуждать ранний опыт, глубоко погружаться в проблему (например, при работе с образами), выполнять задания между встречами, какой формат и длительность помощи ему доступны. Психолог объясняет возможные способы работы и выясняет, насколько они приемлемы для клиента.
Почему работа должна быть основана на конкретном кейсе клиента
Специалист сопоставляет запрос с данными о состоянии клиента и возможностями метода. Клиент, в свою очередь, сообщает, каких изменений ждет и согласен ли на условия помощи, которые предлагает психолог. Такое обсуждение позволяет договориться о целях и объяснить, почему специалист предлагает определенное направление работы.
Например, если работа с другим психологом не помогла, полезно выяснить, что именно происходило: совпадали ли цели, удавалось ли посещать встречи, какие методы использовались и были ли изменения. Без этих сведений нельзя заключить, что человеку «не подходит КПТ» или что ему требуется работа с ранними схемами.
По мере терапии специалист и клиент возвращаются к целям и обсуждают продвижение. Если изменений нет, психолог пересматривает понимание клиентского случая и план работы, при необходимости обращается за супервизией.
Что учитывать психологу при выборе обучения по схема-терапии
При выборе специализации полезно сопоставить собственные профессиональные задачи с тем, чему обучает программа, и как она способствует тому, чтобы психолог мог работать на реальной сессии. Для этого нужны подготовка в консультировании, отработка методов и возможность обсуждать свои решения с преподавателем или супервизором.
Базовая подготовка в консультировании
Обучение схема-терапии обычно представлено в виде программ повышения квалификации для психологов с базовой подготовкой. При входе в профессию на базе любого высшего образования можно пройти сначала общую профессиональную переподготовку по психологическому консультированию, а затем — курс повышения квалификации по схема-терапии.
Практика когнитивных, поведенческих и экспериенциальных техник
Будущему схема-терапевту нужно понимать, почему в конкретной ситуации нужно исследовать убеждение, предложить поведенческое задание или обратиться к образу. Демонстрационная сессия позволяет увидеть решения преподавателя, а учебная практика — потренировать отдельные навыки на практике и получить обратную связь.
При сравнении программ стоит выяснить, какие типы практических занятий входят в обучение, кто наблюдает за отработкой, что именно оценивает и можно ли повторить задание после обсуждения ошибок. Это особенно значимо для работы с эмоциональными переживаниями, где психологу нужно замечать реакцию клиента и соотносить с ней свои действия.
Супервизия и личная рефлексия
В реальной практике трудность может возникать и в том, как сам психолог реагирует на клиента. Например, специалист замечает, что спешит успокоить человека и из-за этого не дает ему подробно рассказать о переживаниях. На супервизии можно разобрать, что происходило в разговоре, какие предположения делал специалист и как его действия влияли на дальнейшую работу. Поэтому важно узнать, включены ли супервизии в программу обучения или их нужно будет искать самостоятельно.
Краткий вывод
Схема-терапия и когнитивно-поведенческая терапия имеют общую методологическую основу. Схема-терапия организует работу через ранние схемы, потребности и режимы, уделяет особое внимание эмоциональным переживаниям. В классической КПТ психолог выстраивает работу на основе когнитивной концептуализации, которая также может включать прошлый опыт и чувства клиента, но сохраняет основную направленность на работу с мыслями и убеждениями.
Выбирая направление обучения, стоит начать с профессиональной задачи: какие случаи вызывают трудности, каких знаний не хватает и какую модель хочется освоить. Затем можно сравнить содержание программ, формы практики и обратной связи. Для знакомства с возможностями дальнейшего обучения в Психодемии можно рассмотреть программу «Схема-терапия»: она включает концептуализацию, когнитивные, поведенческие и экспериенциальные техники, практические занятия и супервизии.
Программа повышения квалификации
«Схема-терапия»
Источники
Поделиться:
