Экспозиция — это метод из когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), который помогает в работе со страхами. Например, его используют при избегании поездок в метро, контактов с незнакомыми людьми или публичных выступлений. Экспозиционная терапия предлагает работать с отрицательными ожиданиями через новый опыт. В статье разберем, какие виды экспозиции существуют, почему избегание поддерживает тревогу, что может меняться в процессе получения нового опыта и какие знания нужны специалисту для применения метода.

В статье узнаете:

Что такое экспозиционная терапия

Почему избегание поддерживает страх

За счет чего работает экспозиция

Где применяют метод

Как выглядят профессиональные рамки

Ограничения и ошибки

Что психологу важно изучить до применения метода

Что такое экспозиционная терапия

Экспозиция в психотерапии — контакт с объектом, ситуацией, ощущением или воспоминанием, которое вызывает дискомфорт, в условиях терапевтической работы. Этот инструмент нужен, чтобы человек получил опыт, позволяющий пересмотреть ожидания угрозы и привычные способы реагирования. Поэтому специалисту нужно понимать, что именно вызывает страх у клиента и какое поведение ограничивает его жизнь.

Виды экспозиции

Экспозиция относится к поведенческим методам: клиент приобретает опыт при взаимодействии с тем, что вызывает страх.

Виды экспозиции по способу проведения:

Экспозиция в реальных условиях. Контакт происходит с реальным объектом или ситуацией.

Экспозиция с использованием воображения. Клиент представляет ситуацию или мысленно возвращается к воспоминанию.

Интероцептивная экспозиция. Человек выполняет упражнения, которые вызывают пугающие его ощущения в теле: например, головокружение или учащенное сердцебиение. Упражнения он заранее подбирает вместе с терапевтом. Так человек постепенно учится переносить эти ощущения и замечать, что-то, чего он боялся, не происходит. Перед началом важно проверить, позволяет ли здоровье выполнять такие упражнения: при заболеваниях сердца или дыхательной системы могут быть ограничения.

Экспозиция в виртуальной реальности. Ситуацию моделируют с помощью технологий, когда реальный контакт с объектом дискомфорта трудно организовать. Клиент, который боится летать на самолете, может надеть шлем виртуальной реальности и увидеть искусственную визуализацию салона самолета. В безопасной обстановке он учится справляться со страхом, чтобы иметь возможность перенести новый опыт в реальную жизнь.

По алгоритму проведения экспозицию могут проводить по принципам «от простого к сложному» (по мере возрастания чувства страха) и, наоборот, «от сложного к простому» (по степени убывания).

Есть также подход экспозиции длительного воздействия с постепенным приближением к воспоминаниям, чувствам и ситуациям, которые связаны с травматичным опытом. Это называется пролонгированная экспозиция. Ее суть не в том, чтобы идти от менее тревожащего к более тревожащему контакту с пугающим объектом. Цель — повторно и подробно прожить самое тяжелое травматическое воспоминание, пока оно не перестанет запускать реакции угрозы и избегания.

Существует еще подход систематической десенсибилизации, который сочетает экспозиционную терапию с техниками релаксации.

Что считается экспозицией, а что нет

Экспозиция — это не уговоры «просто перебороть себя и перетерпеть страх» или неожиданное столкновение с объектом внутреннего напряжения. При профессиональной работе психолог выясняет цель контакта, ожидания клиента и способы избежать предполагаемого исхода. Работа требует информированного согласия: клиент понимает, что предлагается и зачем, и принимает решение об участии.

Также не является экспозицией просто присутствие в дискомфортной ситуации. Значимо, что человек делает в ситуации и чему учится. Если он продолжает избегать (молчанием, отводом глаз, контролем), то новый опыт не появляется, и страх сохраняется. Например, человек боится, что его осудят на работе. Он все равно приходит на встречу — вроде бы «сталкивается со страхом». Но при этом молчит и не смотрит на коллег, то есть продолжает избегать. И тогда клиент не узнает, что было бы, если бы он заговорил. Он может думать: «Меня не осудили только потому, что я молчал». Значит, его убеждение «если я скажу что-то не так, меня осудят» остается непроверенным на новом опыте.

Почему избегание дискомфорта поддерживает страх перед объектом

Отказ от контакта с тем, что пугает, может приносить кратковременное облегчение, но затрудняет изменения в дальнейшем. Неприятных эмоций нет, но и ничего не меняется, непонятно что на самом деле произошло бы при контакте с ней. Например, парень избегает знакомства с понравившейся девушкой: ему в этот момент не стыдно и не страшно, но при этом он не узнает, возник ли с ее стороны интерес к нему.

Как работать с поведением клиента — обсуждаем с психологом и преподавателем Психодемии

При этом степень избегания бывает несоразмерной угрозе, что нередко влияет на качество жизни и ограничивает возможности. Человек может бояться застрять в лифте и поэтому всегда ходит пешком, даже на 10-й этаж. Лифты в его доме исправны, реальный риск может быть невелик, но избегание уже мешает: он приходит на работу уставшим, не может занести тяжелые покупки, избегает гостей с колясками.

Кратковременное облегчение как подкрепление избегающего поведения

Если идти на мероприятие страшно, отказавшись, человек может ощутить облегчение. Отменять участие в следующих мероприятиях ему будет легче. В поведенческой психологии это называют «отрицательным подкреплением»: действие становится привычкой, потому что после него ослабевает неприятное состояние. Со временем человек перестает рассматривать альтернативу, даже когда страх не особенно силен.

Психологу нужно исследовать и предполагаемую угрозу, и то, как отказ помогает с ней справляться. Предполагаемая угроза — то, что именно, по мнению клиента, случится, если он окажется в пугающей ситуации. Например: «Если я выступлю и ошибусь, все увидят, что я некомпетентен, и меня осудят». Выгода от избегающего поведения — это то, что клиент получает прямо сейчас, когда отказывается от действий в неприятной ситуации. Прояснение этих аспектов дает понимание, что именно проверять в экспозиции и почему человек так держится за избегание.

Цикл избегающего поведения.

«Безопасное» поведение и отсутствие нового опыта

Иногда человек не уходит из пугающей ситуации, а остается в ней с «подстраховкой». Он делает что-то, что, по его мнению, предотвращает плохой исход. Со стороны оно может быть почти незаметным: проверять реакцию собеседника, мысленно проговаривать про себя каждую реплику, держать в руках предмет, который успокаивает. Это называют «безопасным поведением».

Сложность не в самом действии, которое помогает чувствовать себя увереннее и не бояться сталкиваться с некомфортными ситуациями, а в том, какой вывод человек из него делает. Например, клиент выступил и не получил критики, но объясняет это только тем, что читал каждое слово с листа. Тогда его убеждение «если я скажу что-то без подготовки, меня осудят» так и остается непроверенным: он считает, что его спасла подстраховка.

При этом не любое вспомогательное действие вредно. Психолог смотрит на его функцию: помогает ли оно клиенту участвовать в ситуации или превращается в обязательное условие, без которого тот считает катастрофу неизбежной. Например, один человек боится выступать на совещании. Он берет с собой бутылку воды — это помогает ему дышать ровнее и участвовать в обсуждении. Такое действие не мешает новому опыту: он все равно выступает. А другой считает, что без заранее заученного текста наизусть он точно «провалит» выступление. Если он не может выступить без этого «обязательного условия», то нет возможности получить другой опыт.

И отдельно важно не путать «безопасное» поведение с реальными мерами безопасности — медицинскими назначениями, помощью сопровождающего, разумной осторожностью. Их нельзя по умолчанию приписывать к тому, что поддерживает страх. Например, клиент с паническими атаками боится ездить в метро. Психолог не предлагает ему отказываться от лекарства, которые может назначить врач. Это реальная мера безопасности, а не «подстраховка», которая мешает проверить страх. А вот если тот же клиент берет с собой «счастливый» талисман и без него не заходит в вагон, потому что уверен, что без талисмана случится паника, — это уже «безопасное» поведение. Оно мешает ему узнать, что поездка безопасна и без ритуала.

Таблица. Способы реагирования на объект страха: избегание, безопасное поведение, экспозиция

За счет чего работает экспозиция

В сценарии избегания нет возможности проверить страх на новом опыте, а при контакте с пугающей ситуацией есть. Но важен даже не сам факт контакта — значение имеет то, какой опыт получил клиент и как он его осмыслил.

От привычки к модели нового безопасного научения

Экспозиция связана с понятием «габитуации» (привыкания) — уменьшения реакции при повторении контакта с триггером. Например, неприятный звук может со временем вызывать менее сильный отклик.

Другое понятие, которое объясняет принцип действия экспозиционной терапии — «ингибиторное научение». Оно означает приобретение нового опыта, который конкурирует с прежним ожиданием угрозы. При этом угасание реакции страха не гарантирует, что память о страхе стерлась. В новых обстоятельствах она может снова повлиять на реакцию.

Например, клиент думал: «Если я сильно разволнуюсь, то не смогу нормально разговаривать». Но на опыте он волновался — и все равно поддержал разговор. Этот новый опыт помогает чувствовать себя увереннее. Другое дело, что в момент, когда страх возвращается, на этот опыт бывает трудно опереться — например, если человека дестабилизирует что-то еще (стресс, недосып, усталость). То, насколько легко в этот момент удается вспомнить и использовать тот новый опыт уверенности и безопасности — это «ингибиторное научение».

Почему цель не сводится к нулевой тревоге

Спокойствие может быть желательным результатом, но его отсутствие не доказывает, что психотерапия бесполезна. Психолог оценивает также изменение ожиданий, избегания и повседневных возможностей клиента. Например, клиент может оценить свое волнение как высокое, но заметить, что смог слушать собеседника и отвечать. Если отслеживать только интенсивность тревоги, это различие останется незамеченным.

Реалистичные возможности изменений при экспозиции.

В бесплатном мини-курсе Психодемии «Когнитивно-поведенческая терапия тревоги и беспокойства» разбираем стратегии и техники для работы с тревогой из КПТ, протоколы при генерализованном тревожном расстройстве, панических атаках и социальной тревоге.

Получить доступ

Где применяют метод

Экспозиционную терапию применяют при фобиях и социальной тревоге, ОКР, ПТСР и других смежных состояниях.

Фобии и социальная тревога

Специфические фобии (например, агорафобия) и социальное тревожное расстройство, согласно МКБ-11, входят в одну группу «Тревожные и связанные со страхом расстройства». КПТ, одним из методов которой является экспозиция, считается подходом с высоком уровнем доказательности при работе с данной группой расстройств.

Как работать с фобией в КПТ — статья для психологов

При фобии страх привязан к конкретному объекту или ситуации — к примеру, высоте, полету, пауку, замкнутому пространству. Здесь избегание обычно заметно: человек просто не делает то, чего боится. Поэтому задача экспозиции — согласованно и постепенно организовать контакт с триггерной ситуацией и проверить ожидания клиента («я потеряю контроль», «случится катастрофа»). Значимо, чтобы клиент не просто оказался рядом с неприятным для него объектом, а перестал опираться на подстраховки, которые мешают ему увидеть, что произойдет на самом деле.

У социальной тревоги своя специфика: страх связан не с объектом, а с возможной оценкой другими людьми. Человек может физически находиться среди людей, но внутренне избегать — молчать, не смотреть в глаза, репетировать каждую фразу, следить за тем, как он выглядит. Поэтому экспозиция здесь направлена не только на присутствие в ситуации, но и на то, чтобы клиент перестал прятаться при нахождении в ней и проверил ожидание: например, «если я скажу что-то неидеально, меня осудят». Здесь особенно ощущается различие между внешним участием и внутренним избеганием — иначе встреча с людьми будет, а нового опыта не появится.

ОКР и предотвращение реакции

При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) навязчивые мысли, образы или побуждения могут сопровождаться компульсиями — повторяющимися действиями, в том числе мысленными. Человек может выполнять их, чтобы уменьшить тревогу или предотвратить предполагаемое событие. При работе с ОКР применяют комбинированный подход экспозиции с предотвращением реакции (Exposure and Response Prevention, ERP).

ERP — это метод работы с ОКР, где экспозицию сочетают с отказом от привычной реакции. Простыми словами: человек по согласованному плану сталкивается с тем, что запускает навязчивую мысль или тревогу (экспозиция), и при этом не выполняет ритуал или другое действие, которое обычно приносит облегчение (предотвращение реакции). Например, при страхе заражения — дотрагивается до пугающего предмета и не идет сразу мыть руки; при навязчивых сомнениях — не перепроверяет.

Смысл в том, чтобы получить новый опыт: тревога поднимается, но ритуал не выполняется, и через какое-то время она снижается сама, а ожидаемая катастрофа не происходит. Так человек приходит к пониманию, что компульсия может не быть обязательным условием безопасности.

ERP — это не «просто запретить себе ритуалы», а работа по плану со специалистом, с учетом конкретного случая, без отмены разумных мер безопасности или тотального запрета на что-либо: например, на обычную гигиену, если клиент из-за страха заразиться вирусом часто моет руки.

Другие области

Распространенный запрос в контексте экспозиции — ПТСР. В этом случае используется пролонгированная экспозиция. Такая экспозиционная терапия может длиться около трех месяцев с еженедельными консультациями (от восьми до 15 встреч).

Также экспозиция может быть актуальной при остром стрессовом расстройстве с соблюдением границ компетенций психолога и правил безопасности.

Как выглядят профессиональные рамки в работе с экспозицией

Психологу предстоит понять, какую задачу решает экспозиция в конкретном случае, обсудить ее с клиентом и оценить происходящее во время работы. Эти условия особенно значимы для вмешательства, которое может сопровождаться дискомфортом.

Оценить границы компетенции

До выбора метода специалист исследует страх, связанные с ним ожидания и ограничения. Подробнее о ситуациях, когда экспозиция не подходит, расскажем ниже.

Психолог выясняет, какие ситуации клиент избегает, что делает при нахождении в них и чего хочет добиться в терапии. Так у психолога формируются гипотезы о том, как возникла проблема и что поддерживает ее сейчас.

План помощи учитывает тяжесть состояния, сопутствующие проблемы, предыдущий опыт лечения и предпочтения клиента. При медицинских вопросах требуется участие соответствующего специалиста. Например, страх телесных ощущений нельзя по умолчанию считать доказательством их безвредности. Психолог не отменяет назначения врача и не заменяет медицинскую оценку психообразованием.

Проинформировать и уточнить согласие

Согласие предполагает, что клиент понимает цель метода и предлагаемую работу. Он может задавать вопросы, сообщать о сомнениях и обсуждать альтернативы. Если клиент отказывается от предложенного способа входа в триггерную ситуацию, это повод выяснить причины, будь то непонимание цели, опасения, неподходящие условия или иной приоритет.

Если клиент отказывается от предложенного способа работы, это не значит, что он «не готов к изменениям». Но иногда за отказом действительно стоит неготовность — не хватает ресурсов, сейчас другая жизненная ситуация, нет доверия к методу или к самому психологу, есть более важный приоритет. Задача специалиста — обсудить, что стоит за отказом и что было бы полезно сейчас: изменить формат, отложить шаг, начать с другого. Давление в такой момент повышает риск, что клиент просто уйдет из терапии, поэтому сохранение контакта и терапевтического альянса здесь важнее скорости движения к цели.

Читайте в блоге Психодемии: «Почему клиенты уходят из терапии»

Пересматривать и корректировать план работы

В постепенной экспозиции специалист может использовать иерархию — порядок ситуаций по убыванию или возрастанию субъективной трудности. Интенсивность и последовательность определяют в рамках выбранного подхода и согласованной задачи.

Во время работы психолог наблюдает за состоянием, обсуждает опыт и сопоставляет происходящее с планом. Если клиенту становится труднее функционировать или появляются новые риски, план требует пересмотра.

Ограничения и ошибки при применении экспозиции

Разберем распространенные ошибки при работе с методом экспозиции и случаи, когда клиенту нужны другие виды помощи.

Навязывание и внезапное столкновение

Неожиданное предъявление пугающего объекта лишает клиента возможности принять информированное решение. Даже если психолог считает ситуацию безопасной, это не заменяет согласия клиента.

Пример: клиент боится темноты. Психолог не выключает внезапно свет в кабинете, чтобы «проверить реакцию», — даже если уверен, что ничего страшного не произойдет. Клиент не давал на это согласия и может потерять доверие. Корректно заранее обсудить: «Хотите, на следующей встрече мы попробуем на пару минут приглушить свет? Если станет тяжело, вы сможете сразу его включить». Тогда человек понимает, на что соглашается, и сохраняет контроль над ситуацией.

Слишком быстрый темп

Ошибка в темпе связана с тем, что специалист не учитывает состояние клиента и согласованный план. Например, сложность ситуаций для экспозиции увеличивается, хотя цель предыдущей работы непонятна клиенту или появились обстоятельства, требующие новой оценки. Скорость терапии нельзя оценивать отдельно от этих условий.

КПТ, в рамках которой применяют экспозицию, считается кратковременным подходом, однако это не значит быстрый темп самой терапии. Нужно опираться на состояние и готовность клиента, а не конкретное время встреч.

Попытка провести клиническую экспозицию без опыта

Для специалиста применение метода связано с обучением, супервизией и специфическим практическим опытом. Может быть небезопасно экспериментировать с этим методом без повышения квалификации в области когнитивно-поведенческой терапии.

Задания между встречами с клиентом могут быть частью профессиональной помощи, но они отличаются от «самостоятельной экспозиции» тем, что их согласует и встраивает в общий план психолог, а не клиент сам себе назначает.

Когда нужен другой специалист или иной этап помощи

При сомнениях в медицинской безопасности, выраженном ухудшении или вопросах за пределами компетенции психолог обсуждает участие профильного специалиста. Наличие сопутствующей проблемы не означает противопоказаний к экспозиционной терапии — в некоторых случаях возможна интегративная работа.

Что психологу важно изучить до применения метода

Применение инструмента экспозиции требует прохождения программы повышения квалификации в подходе КПТ. До применения этого способа работы изучают модели научения, алгоритмы концептуализации клиентского случая, протоколы для соответствующих расстройств, методики оценки рисков и способы отслеживать изменения. Специальные знания в области КПТ помогают обосновать выбор метода и заметить, когда план нужно пересмотреть.

Практика и супервизия дают возможность разбирать решения на клиентских кейсах. Например, обсуждать, какую функцию выполняет защитное действие клиента, чем объясняется отсутствие изменений и достаточно ли имеющейся подготовки для выбранного вмешательства.