прочитаете за 10 минут
Сотрудничество психолога и психиатра: когда нужно и как организовать
21.05.2024
Работа с клиентом
Должен ли психолог видеть признаки психических расстройств и направлять пациента к психиатру? Нужно ли специалистам работать вместе? Как психологу найти «того самого» психиатра, которому можно доверить клиента?
Должен ли психолог видеть признаки психических расстройств и направлять пациента к психиатру? Нужно ли специалистам работать вместе? Как психологу найти «того самого» психиатра, которому можно доверить клиента?
На эти и на другие вопросы ответили участники дискуссионного клуба Психодемии. Смотрите видеозапись встречи или читайте статью, чтобы узнать самое главное. Если вам интересен формат дискуссионного клуба, присоединяйтесь к закрытому каналу профессиональных психологов и будьте в курсе следующих мероприятий.
На эти и на другие вопросы ответили участники дискуссионного клуба Психодемии. Смотрите видеозапись встречи или читайте статью, чтобы узнать самое главное. Если вам интересен формат дискуссионного клуба, присоединяйтесь к закрытому каналу профессиональных психологов и будьте в курсе следующих мероприятий.
Вы узнаете:
Вы узнаете:
Участники дискуссионного клуба:
Участники дискуссионного клуба:
Полина Ялтонская
Врач-психиатр, практикующий психотерапевт в DBT-, КПТ- и ТПО- подходах.
Руководитель отделения клиники «Огни Олимпа», преподаватель контекстуально-поведенческой науки.
Илья Ефремов
Врач-психиатр, нарколог, практикующий психотерапевт и кандидат медицинских наук.
Научный сотрудник НМИЦ ПН им В. М. Бехтерева в Санкт-Петербурге.
Анастасия Афанасьева
Врач-психиатр, психотерапевт, клинический психолог и действующий член ассоциации когнитивно-бихевральной терапии.
Преподаватель Психодемии, соавтор книги «Зоопарк в твоей голове» и первого в России курса по работе с нейроотличиями у взрослых.
Максим Милославский
Клинический психолог с опытом работы более 11 лет.
Схема-терапевт, DBT-терапевт и преподаватель Психодемии.
Нина Александрикова
Психолог, нарративный практик, травматерапевт Швейцарского института психотравматологии.
Супервизор и преподаватель Психодемии.
Когда направлять клиента к психиатру?
Нина Александрикова, нарративный практик:
Задача нарративного практика — вернуть активный голос человеку и авторство над своей жизнью. Заняв эту позицию, клиент сам может решить, обращаться ли за помощью к психиатру.
Задача нарративного практика — вернуть активный голос человеку и авторство над своей жизнью. Заняв эту позицию, клиент сам может решить, обращаться ли за помощью к психиатру.
Я за то, чтобы человек получал ту помощь, которую он хочет получить. В том числе и медицинскую, если она ему необходима. И если я подозреваю, что у клиента есть проблемы и состояния, связанные с диагнозом, то не буду говорить об этом напрямую. В нарративной практике это делается через историю и свидетельский отклик, чтобы человек мог оттолкнуться от чужого опыта. Например: «Я слышу, что у тебя трудности со сном. Меня очень задели твои слова. Они вернули меня в личную историю. Слушая тебя, я думаю про определенные действия».
Я за то, чтобы человек получал ту помощь, которую он хочет получить. В том числе и медицинскую, если она ему необходима. И если я подозреваю, что у клиента есть проблемы и состояния, связанные с диагнозом, то не буду говорить об этом напрямую. В нарративной практике это делается через историю и свидетельский отклик, чтобы человек мог оттолкнуться от чужого опыта. Например: «Я слышу, что у тебя трудности со сном. Меня очень задели твои слова. Они вернули меня в личную историю. Слушая тебя, я думаю про определенные действия».
Максим Милославский, клинический психолог:
Согласен с Ниной — нужно отдать агентность клиенту, дать возможность выбирать. Хочу поделиться взглядом, который существует в DBT-терапии: психолог не взаимодействует с психиатром, он учит клиента быть внимательным к своим симптомам. Но это делается, только если мы уверены, что у клиента есть агентность, что он, например, не в психозе. В таком случае нужно настойчиво рекомендовать обратиться к психиатру.
Согласен с Ниной — нужно отдать агентность клиенту, дать возможность выбирать. Хочу поделиться взглядом, который существует в DBT-терапии: психолог не взаимодействует с психиатром, он учит клиента быть внимательным к своим симптомам. Но это делается, только если мы уверены, что у клиента есть агентность, что он, например, не в психозе. В таком случае нужно настойчиво рекомендовать обратиться к психиатру.
Начинающим психологам сложно определить, когда случай клинический, а когда нет. Вижу только один способ: набраться опыта, поработать в психиатрической больнице, присутствовать на приемах.
Начинающим психологам сложно определить, когда случай клинический, а когда нет. Вижу только один способ: набраться опыта, поработать в психиатрической больнице, присутствовать на приемах.
Отправить к психиатру есть смысл и для уточнения диагноза, ведь это не зона ответственности психолога. И если симптомы тяжелые, то стоит настойчиво рекомендовать посетить психиатра или даже отвести клиента к нему.
Отправить к психиатру есть смысл и для уточнения диагноза, ведь это не зона ответственности психолога. И если симптомы тяжелые, то стоит настойчиво рекомендовать посетить психиатра или даже отвести клиента к нему.
Полина Ялтонская, психиатр, психотерапевт:
Если я вижу, что состояние клиента не критическое, что он не причинит вред себе и остальным, то начну с психотерапии. Если спустя 6−7 сессий нет подвижек, то можно прибегнуть к фармакологии и совместно с психиатром наблюдать за успехами.
Если я вижу, что состояние клиента не критическое, что он не причинит вред себе и остальным, то начну с психотерапии. Если спустя 6−7 сессий нет подвижек, то можно прибегнуть к фармакологии и совместно с психиатром наблюдать за успехами.
Илья Ефремов, психиатр, психотерапевт:
Главная цель — помочь клиенту разобраться с его проблемой. Психиатрия и фармакология — это тоже метод помощи, который можно использовать. Не стоит ограничивать возможности клиента. Если психолог переживает, что диагноз ставит ярлык и нарочно ограничивает человека, то он сам же стигматизирует психиатрию как что-то, что является крайней мерой.
Главная цель — помочь клиенту разобраться с его проблемой. Психиатрия и фармакология — это тоже метод помощи, который можно использовать. Не стоит ограничивать возможности клиента. Если психолог переживает, что диагноз ставит ярлык и нарочно ограничивает человека, то он сам же стигматизирует психиатрию как что-то, что является крайней мерой.
Психиатрия — субъективная специальность, в которой важна насмотренность. Психолог просто может не знать, как выглядит человек с диагнозом. Мой совет психологам, если у них есть сомнения: давайте пациентам тесты, опросники и скрининги. Список есть в любых рекомендациях. И если результаты тестов требуют, то направляйте к психиатру, которому сами доверяете.
Психиатрия — субъективная специальность, в которой важна насмотренность. Психолог просто может не знать, как выглядит человек с диагнозом. Мой совет психологам, если у них есть сомнения: давайте пациентам тесты, опросники и скрининги. Список есть в любых рекомендациях. И если результаты тестов требуют, то направляйте к психиатру, которому сами доверяете.
Как психологу проводить диагностику клиента и использовать ее результаты? На мини-курсе «Краткий курс полной диагностики» узнаете, как распознать симптомы расстройств, чтобы вовремя перенаправить клиента к другому специалисту. Познакомитесь с практическими рекомендациями по диагностике и получите конспекты по теме, к которым сможете вернуться.
Надо ли психологу сотрудничать с психиатром?
Максим, клинический психолог:
Я не вижу смысла в прямом взаимодействии специалистов. Считаю, что психолог и психиатр отвечают хоть и за связанные, но совершенно разные аспекты.
Я не вижу смысла в прямом взаимодействии специалистов. Считаю, что психолог и психиатр отвечают хоть и за связанные, но совершенно разные аспекты.
Полина, психиатр, психотерапевт:
Работать вместе важно. Психиатр может помочь увидеть то, что не увидел ты, посмотреть на проблему с другой стороны. Но иногда мне самой приходится одергивать себя, если кажется, что «с той стороны» работа неэффективна. Важно двигаться в одном направлении, понимая, что цель — помочь клиенту. И, конечно, не менее важно отдавать клиенту часть ответственности за его состояние.
Работать вместе важно. Психиатр может помочь увидеть то, что не увидел ты, посмотреть на проблему с другой стороны. Но иногда мне самой приходится одергивать себя, если кажется, что «с той стороны» работа неэффективна. Важно двигаться в одном направлении, понимая, что цель — помочь клиенту. И, конечно, не менее важно отдавать клиенту часть ответственности за его состояние.
Илья, психиатр, психотерапевт:
Если психолог клиента хочет что-то обсудить, то я стараюсь выйти на связь. Никогда не отговариваю клиента сменить психолога или уйти от него. Если вижу «красные флаги», то стараюсь самого человека научить задавать вопросы и видеть нестыковки.
Если психолог клиента хочет что-то обсудить, то я стараюсь выйти на связь. Никогда не отговариваю клиента сменить психолога или уйти от него. Если вижу «красные флаги», то стараюсь самого человека научить задавать вопросы и видеть нестыковки.
Как найти психиатра, которому можно доверить и направить клиента?
Полина, психиатр, психотерапевт:
Я столкнулась с этой проблемой, когда сама стала практиковать как психолог. Поняла, что мне не к кому отправить клиента. Но вот как я выбираю сейчас. Во-первых, обращаю внимание на техническую составляющую: образование, подход, в котором работает специалист. Во-вторых, опираюсь на личные предпочтения и ощущения. Я сама часто завожу дружеские отношения с теми специалистами, к которым направляю клиентов, потому что у нас совпадают ценности и мировоззрение.
Я столкнулась с этой проблемой, когда сама стала практиковать как психолог. Поняла, что мне не к кому отправить клиента. Но вот как я выбираю сейчас. Во-первых, обращаю внимание на техническую составляющую: образование, подход, в котором работает специалист. Во-вторых, опираюсь на личные предпочтения и ощущения. Я сама часто завожу дружеские отношения с теми специалистами, к которым направляю клиентов, потому что у нас совпадают ценности и мировоззрение.
Нина, нарративный практик:
Считаю, что психолог не должен советовать клиенту психиатра. Человек выбирает что-то каждый день, с этим выбором он тоже справится самостоятельно. Конечно, в таком случае не исключены ошибки, но жизнь состоит из них в том числе.
Считаю, что психолог не должен советовать клиенту психиатра. Человек выбирает что-то каждый день, с этим выбором он тоже справится самостоятельно. Конечно, в таком случае не исключены ошибки, но жизнь состоит из них в том числе.
Траектория лечения будет трудной, но задача психолога — сопровождать, расспрашивать. Если у человека появится запрос на то, чтобы ему помогли выбрать специалиста, я помогу ему сформировать собственные критерии, помогу узнать, что важно для клиента. С этими знаниями он сделает выбор.
Траектория лечения будет трудной, но задача психолога — сопровождать, расспрашивать. Если у человека появится запрос на то, чтобы ему помогли выбрать специалиста, я помогу ему сформировать собственные критерии, помогу узнать, что важно для клиента. С этими знаниями он сделает выбор.
Илья, психиатр, психотерапевт:
У меня другое мнение. Не все психиатры могут верно поставить диагноз и назначать лекарства. Клиент не разбирается в том, что правильно, а что нет. Он пришел за помощью. И я бы направил к специалисту, которому доверяю.
У меня другое мнение. Не все психиатры могут верно поставить диагноз и назначать лекарства. Клиент не разбирается в том, что правильно, а что нет. Он пришел за помощью. И я бы направил к специалисту, которому доверяю.
Как выбрать такого специалиста? Методом проб и ошибок. Например, направили к психиатру и видите, что его назначения не соответствуют стандартам мировой практики. В этом случае лучше всего задать вопрос. Бывает, что специалист может логично объяснить свое назначение. А если он не может объяснить и опирается только на клинический опыт и личное мнение, то с таким специалистом сотрудничать не стоит.
Как выбрать такого специалиста? Методом проб и ошибок. Например, направили к психиатру и видите, что его назначения не соответствуют стандартам мировой практики. В этом случае лучше всего задать вопрос. Бывает, что специалист может логично объяснить свое назначение. А если он не может объяснить и опирается только на клинический опыт и личное мнение, то с таким специалистом сотрудничать не стоит.
Анастасия, психиатр, психотерапевт:
Считаю, что должен быть, во-первых, похожий взгляд, например, на доказательную медицину. Во-вторых, это должен быть специалист, с которым можно договориться, который выслушает, способен работать в команде.
Считаю, что должен быть, во-первых, похожий взгляд, например, на доказательную медицину. Во-вторых, это должен быть специалист, с которым можно договориться, который выслушает, способен работать в команде.
Максим, клинический психолог:
Считаю, что можно рекомендовать обратиться к конкретному психиатру. Но лучше всего предоставить выбор клиенту. Научить тому, как искать подходящих специалистов, вручить инструменты. Например, рассказать про сайт Продокторов, на котором можно почитать отзывы.
Считаю, что можно рекомендовать обратиться к конкретному психиатру. Но лучше всего предоставить выбор клиенту. Научить тому, как искать подходящих специалистов, вручить инструменты. Например, рассказать про сайт Продокторов, на котором можно почитать отзывы.
Какие юридические моменты стоит учесть при совместной работе психолога и психиатра?
Нина, нарративный практик:
Я считаю, что, во-первых, при совместной работе не стоит ставить клиента в положение, где он будет ощущать себя больным, а два специалиста обсуждают его состояние между собой. Во-вторых, такая работа обязательно должна сопровождаться юридическими документами. Специалистам стоит подстраховаться и иметь на руках подписанное согласие.
Я считаю, что, во-первых, при совместной работе не стоит ставить клиента в положение, где он будет ощущать себя больным, а два специалиста обсуждают его состояние между собой. Во-вторых, такая работа обязательно должна сопровождаться юридическими документами. Специалистам стоит подстраховаться и иметь на руках подписанное согласие.
Илья, психиатр, психотерапевт:
Психологи несут ответственность как обычные граждане, и их деятельность практически никак не попадает под закон. Консультации и рекомендации юридически не преследуются. Психиатр — другое дело, его могут судить за врачебную ошибку. Но если клиент попал на прием через организацию, то он подпишет все еще на этапе оформления.
Психологи несут ответственность как обычные граждане, и их деятельность практически никак не попадает под закон. Консультации и рекомендации юридически не преследуются. Психиатр — другое дело, его могут судить за врачебную ошибку. Но если клиент попал на прием через организацию, то он подпишет все еще на этапе оформления.
Анастасия, психиатр, психотерапевт:
Психиатр может делиться информацией о пациенте с психологом, только если пациент указал его в контактах как лицо, которое может получать информацию о его лечении.
Психиатр может делиться информацией о пациенте с психологом, только если пациент указал его в контактах как лицо, которое может получать информацию о его лечении.
Что делать, если у клиента есть признаки расстройства, но он не хочет идти к психиатру?
Максим, клинический психолог:
Психолог не может заставить клиента обратиться к психиатру. Мы можем только обрисовать риски, объяснить, зачем это нужно и что может случиться.
Психолог не может заставить клиента обратиться к психиатру. Мы можем только обрисовать риски, объяснить, зачем это нужно и что может случиться.
Но я не считаю это проблемой, потому что имидж психиатрии за последнее время вырос. Скажу больше: самые сопротивляющиеся клиенты, которые не доходят до психиатра, обычно сами представители врачебной профессии. Это связано с тем, что у врачей зачастую не получается признать неспособность справиться с проблемой самостоятельно.
Но я не считаю это проблемой, потому что имидж психиатрии за последнее время вырос. Скажу больше: самые сопротивляющиеся клиенты, которые не доходят до психиатра, обычно сами представители врачебной профессии. Это связано с тем, что у врачей зачастую не получается признать неспособность справиться с проблемой самостоятельно.
Психиатры поставили пациенту разные диагнозы. Что делать психологу?
Илья, психиатр, психотерапевт:
Диагноз — это то, что подходит под перечень критериев. Если вы набрали по МКБ-10 определенное количество критериев, значит, это диагноз. Но есть состояния, которые не соответствуют диагнозу, тогда он может войти в новую классификацию. Например, кПТСР — это новый диагноз из МКБ-11, раньше было только личностное изменение вследствие травмы.
Диагноз — это то, что подходит под перечень критериев. Если вы набрали по МКБ-10 определенное количество критериев, значит, это диагноз. Но есть состояния, которые не соответствуют диагнозу, тогда он может войти в новую классификацию. Например, кПТСР — это новый диагноз из МКБ-11, раньше было только личностное изменение вследствие травмы.
В такой ситуации лучший выход — лечить синдромы. Врач должен ориентироваться на доказательную базу и клинический опыт. Если несколько психиатров не сошлись во мнениях, то нужно проводить консилиум.
В такой ситуации лучший выход — лечить синдромы. Врач должен ориентироваться на доказательную базу и клинический опыт. Если несколько психиатров не сошлись во мнениях, то нужно проводить консилиум.
Максим, клинический психолог:
Вопрос в том, что делать психологу, если к нему попал пациент с тремя разными назначениями и диагнозами. Во-первых, соглашусь с Ильей, нужно опираться на синдромальное лечение. Во-вторых, психолог должен быть подкован в том, что делает психиатр, чтобы донести это до клиента, объяснить, почему назначили определенное лечение.
Вопрос в том, что делать психологу, если к нему попал пациент с тремя разными назначениями и диагнозами. Во-первых, соглашусь с Ильей, нужно опираться на синдромальное лечение. Во-вторых, психолог должен быть подкован в том, что делает психиатр, чтобы донести это до клиента, объяснить, почему назначили определенное лечение.
Чем лечить ПТСР: психотерапией или лекарствами?
Полина, психиатр, психотерапевт:
У психотерапии преимущество, потому что у препаратов маленькая результативность. Обычно при ПТСР их назначают только симптоматически, чтобы снизить уровень ажитации, агрессивности и погруженности в переживания. Иногда у людей есть коморбидное расстройство, тогда тоже могут понадобиться лекарства. Это контролирует психиатр.
У психотерапии преимущество, потому что у препаратов маленькая результативность. Обычно при ПТСР их назначают только симптоматически, чтобы снизить уровень ажитации, агрессивности и погруженности в переживания. Иногда у людей есть коморбидное расстройство, тогда тоже могут понадобиться лекарства. Это контролирует психиатр.
Анастасия, психиатр, психотерапевт:
Медикаменты могут помочь, если у клиента нет возможности ходить на психотерапию, или симптоматически при кризисах.
Медикаменты могут помочь, если у клиента нет возможности ходить на психотерапию, или симптоматически при кризисах.
Илья, психиатр, психотерапевт:
При коморбидности мы можем лечить медикаментозно. Нужно понимать, что ПТСР может быть и у пациента, например, с психической патологией: биполярным или другим расстройством. Тогда психиатр выпишет медикаментозное лечение.
При коморбидности мы можем лечить медикаментозно. Нужно понимать, что ПТСР может быть и у пациента, например, с психической патологией: биполярным или другим расстройством. Тогда психиатр выпишет медикаментозное лечение.
Обязательно ли направлять к психиатру клиентов с подозрением на кПТСР?
Полина, психиатр, психотерапевт:
Это вопрос компетенций и выделения зон ответственности. Я всегда говорю психологам: если готовы брать на себя ответственность, то берите. Направить к психиатру нужно хотя бы для подтверждения диагноза, возможно, для корректировки лечения. Психиатры обучаются иначе, по-другому смотрят на степень выраженности симптомов, на их тяжесть.
Это вопрос компетенций и выделения зон ответственности. Я всегда говорю психологам: если готовы брать на себя ответственность, то берите. Направить к психиатру нужно хотя бы для подтверждения диагноза, возможно, для корректировки лечения. Психиатры обучаются иначе, по-другому смотрят на степень выраженности симптомов, на их тяжесть.
Нина, нарративный практик:
Нужно осознавать зону своих компетенций. Психологу трудно оценить медицинские назначения и рекомендации. Мы не можем взять ответственность за клиента. Профессионализм — это умение сказать, что ты чего-то не можешь.
Нужно осознавать зону своих компетенций. Психологу трудно оценить медицинские назначения и рекомендации. Мы не можем взять ответственность за клиента. Профессионализм — это умение сказать, что ты чего-то не можешь.
Почему плохо, когда один человек ведет клиента как психиатр и психотерапевт?
Полина, психиатр, психотерапевт:
Это не плохо и не хорошо. Каждый специалист выбирает для себя. Для меня это про разделение нагрузки и возможность посмотреть на человека с разных точек зрения. Цели могут разойтись. Там, где нужна была психотерапия, ты назначаешь таблетки, и наоборот. Другая проблема в том, что сеттинг терапии может нарушиться вопросами о препаратах.
Это не плохо и не хорошо. Каждый специалист выбирает для себя. Для меня это про разделение нагрузки и возможность посмотреть на человека с разных точек зрения. Цели могут разойтись. Там, где нужна была психотерапия, ты назначаешь таблетки, и наоборот. Другая проблема в том, что сеттинг терапии может нарушиться вопросами о препаратах.
Итоги встречи
Спикеры круглого стола во многом сошлись во мнениях. И психологи, и психиатры поддерживали высказывания друг друга. Действительно, важно помнить о своих компетенциях и зоне ответственности. Иногда профессионализм заключается в том, чтобы честно признаться: «Я не знаю». Напомнили о том, что страх отправить клиента к психиатру — это тоже стигматизация. Психиатр должен не только разбираться в психофармакологии, но и верно оценивать состояние клиента.
Спикеры круглого стола во многом сошлись во мнениях. И психологи, и психиатры поддерживали высказывания друг друга. Действительно, важно помнить о своих компетенциях и зоне ответственности. Иногда профессионализм заключается в том, чтобы честно признаться: «Я не знаю». Напомнили о том, что страх отправить клиента к психиатру — это тоже стигматизация. Психиатр должен не только разбираться в психофармакологии, но и верно оценивать состояние клиента.
Психологи и психиатры чаще всего готовы к взаимосотрудничеству. Но на первом месте должен стоять человек с его запросами. Ведь главная цель — оказать помощь. Вокруг этого и должна строиться тактика работы обоих специалистов.
Психологи и психиатры чаще всего готовы к взаимосотрудничеству. Но на первом месте должен стоять человек с его запросами. Ведь главная цель — оказать помощь. Вокруг этого и должна строиться тактика работы обоих специалистов.
Поделиться:
Копировать ссылку
Предыдущая статья
Следующая статья
Еще по теме
