ACT и КПТ: в чем разница между подходами

Когнитивно-поведенческая терапия объединяет несколько подходов с общими историческими корнями. Один из них — терапия принятия и ответственности, или ACT. В этой статье сравним ее с классической КПТ: у этих подходов есть общие принципы работы, но различаются объяснения трудностей клиента и акценты терапии.

Поведенческая терапия — так называемая «первая волна» — развивалась на основе исследований научения. Она изучала, как возникают реакции, в каких условиях проявляется поведение и какие последствия поддерживают его повторение.

Когнитивная терапия Аарона Бека, которую относят ко второй волне, сделала одним из центральных вопросов то, как оценки ситуации и убеждения связаны с эмоциями и поведением. Этот подход считается классической версией КПТ.

ACT и классическую КПТ сравнивают, потому что они принадлежат к общей когнитивно-поведенческой традиции и могут работать с похожими трудностями. При этом ACT имеет собственные теоретические основания и модель изменений. Поэтому ее некорректно описывать просто как классическую КПТ с добавлением принятия и ценностей.

В ACT и КПТ на практическом уровне терапевтическая цель, работа с мыслями и переживаниями отличаются. При этом «практический уровень — это следствие различных философских и концептуальных моделей», — отметила Анна Резуненко. Разберем эти отличия по каждому пункту отдельно.

В классической КПТ психолог и клиент согласуют желаемые изменения и работают с поведением, оценками ситуации и убеждениями, которые связаны с трудностями. В ACT центральная задача — развивать психологическую гибкость: замечать происходящее и продолжать или менять действия с учетом обстоятельств и выбранных ценностей.

В КПТ психолог помогает клиенту изменить поведение через работу с мыслями и убеждениями, чтобы уменьшить трудности и жить так, как хочется. ACT развивает психологическую гибкость — способность замечать происходящее, учитывать обстоятельства и выбирать действия в соответствии с ценностями. Это не значит, что симптомы остаются без внимания — страх или дискомфорт зачастую снижается по ходу работы, как следствие изменений в поведении. Например, ACT таким образом может снижать выраженность депрессивных симптомов.

В классической КПТ один из способов работы — исследовать содержание мысли: что именно человек предполагает и насколько это соответствует фактам. В ACT акцент чаще делают на отношении к мысли: как человек ее воспринимает и насколько она определяет его действия.

Разберем условный пример. Клиент хочет участвовать в рабочих обсуждениях, но перед встречами думает: «Если я запнусь, коллеги решат, что я ничего не понимаю». Он тревожится и предпочитает молчать.

В классической КПТ психолог может предложить проверить этот прогноз: «Что указывает на то, что коллеги сделают такой вывод? Как они реагировали на запинки раньше? Какие еще объяснения их реакции возможны?» Вместе они отделяют наблюдаемые факты от предположений. По итогам разбора клиент может прийти к более обоснованной оценке: «Я могу запнуться, но сама по себе запинка не означает, что я не разбираюсь в теме». Такой способ работы называют когнитивной реструктуризацией. Его задача — уточнить содержание мысли, а не обязательно сделать ее позитивной.

В ACT психолог может исследовать, что происходит, когда клиент воспринимает тот же прогноз как основание промолчать. С помощью когнитивного разделения, или дефузии, человек учится замечать мысль как событие в уме: «У меня появилась мысль, что коллеги сочтут меня некомпетентным». Сама фраза — лишь один из возможных приемов. Смысл работы в том, чтобы мысль перестала автоматически определять поведение: клиент мог заметить тревожный прогноз и решить, хочет ли он высказаться, даже если прогноз по-прежнему кажется убедительным.

Таким образом, при когнитивной реструктуризации исследуют, насколько обоснованно содержание мысли, а при дефузии — меняют способ взаимодействия с ней. В первом случае человек может пересмотреть свою оценку ситуации; во втором — иначе отнестись к сохраняющейся мысли, не выясняя каждый раз, верна ли она. Это различие акцентов: работа классической КПТ не ограничивается проверкой мыслей, а ACT не исключает обсуждения фактов и решения реальных проблем.

Принятие, ценности и обстоятельства жизни клиента учитывают в обоих подходах. Различается то, какое место они занимают в объяснении трудностей и плане терапии.

Принятие означает готовность оставаться в контакте с неприятными переживаниями, не тратя все силы на борьбу с ними. В классической КПТ специалист может использовать стратегии принятия, если они помогают решать задачи конкретного клиента. В ACT принятие — один из центральных процессов терапии: с ним работают, когда попытки избавиться от чувств и мыслей ограничивают жизнь человека. Например, клиент откладывает общение до момента, когда полностью перестанет тревожиться.

Ценности в классической КПТ помогают выбирать значимые для клиента цели и действия. В ACT их прояснение входит в саму модель терапии: человек определяет, как хочет поступать, и использует это направление при выборе шагов. Например, «быть внимательным другом» — ценностное направление, а «позвонить другу сегодня» — конкретная цель. Поэтому различие состоит в степени систематического внимания к ценностям, а не в том, учитывает ли их подход вообще.

Контекст жизни важен в обоих подходах: нагрузка, отношения, доступная поддержка и ограничения влияют на трудности и возможные решения. В классической КПТ эти сведения входят в индивидуальное объяснение проблемы и план работы. В ACT особенно подчеркивают функцию поведения в конкретных условиях: что действие дает человеку сейчас и помогает ли двигаться в выбранном направлении. Например, отмена встречи может быть необходимым отдыхом при перегрузке или способом избегать тревоги — по одному действию этого определить нельзя.

В обоих подходах особенно значим терапевтический альянс, потому что готовность клиента к действиям зависит в том числе от доверия к психологу. Рассмотрим, как в каждом подходе объясняют проблему, выбирают упражнения и согласуют их с человеком.

В КПТ используют когнитивную модель, которая объясняет как мысли и убеждения связаны с эмоциями и поведением. Подход ACT базируется на функциональном контекстуализме, теории реляционных фреймов и модели психологической гибкости (гексафлекс).

Функциональный контекстуализм — это взгляд, по которому поведение исследуют не в отдельности, а в связи с обстоятельствами и последствиями. Проще говоря, психолог спрашивает не «что это за реакция», а «зачем она здесь и что она дает человеку именно в этих условиях». Определенная привычка может быть вредной в одной ситуации и полезной в другой, поэтому ACT не оценивает ее в отрыве от контекста.

Теория реляционных фреймов объясняет, как люди усваивают связи между словами и событиями и как эти связи влияют на поведение. Например, слово «экзамен» может вызывать напряжение задолго до самого события, поскольку связано с усвоенными представлениями об оценке и неудаче.

Функциональный контекстуализм и теория реляционных фреймов помогают понять модель психологической гибкости, которую изображают как шестиугольник (гексафлекс). Модель связывает принятие, когнитивное разделение, контакт с настоящим моментом, позицию «наблюдающего я», ценности и действия в соответствии с ними.

«Концептуализация — это в целом описание происходящего с клиентом: что обычно является триггером к ситуации, какое поведение и убеждение мешают клиенту и так далее», — объяснила Анна Резуненко. Она связывает известные факты и помогает понять, на что направить терапию. Психолог составляет ее с клиентом и пересматривает, если новые наблюдения не совпадают с предположениями.

Представим ситуацию: человек хочет найти работу, но откладывает отправку резюме. Он находит подходящие вакансии, но часами редактирует документ и в итоге не откликается. Чтобы разобраться в этом, психолог уточняет, что происходит между выбором вакансии и решением отложить отправку.

В КПТ психолог исследует связи между ситуацией, мыслями, эмоциями и поведением. Например, при чтении требований у клиента возникает мысль: «Если у меня нет одного из навыков, меня даже не станут рассматривать». Он чувствует тревогу и возвращается к редактированию резюме. Психолог выясняет, связано ли это с глубинным убеждением.

Глубинные убеждения в КПТ — это фундаментальные и обобщенные представления человека о себе, других людях и мире, которые он обычно не осознает как убеждения и воспринимает как объективную реальность. Это самый глубокий уровень мышления: они формируются в детстве и лежат в основе автоматических мыслей, «включаются» в моменты стресса или когда привычные стратегии совладания перестают работать. Пример такого убеждения: «Пробовать можно, только когда полностью соответствуешь ожиданиям».

В ACT психолог исследует функцию поведения: что постоянное редактирование дает человеку и как влияет на его жизнь. Допустим, пока резюме не отправлено, клиенту не приходится сталкиваться с неопределенностью и возможным отказом. Редактирование приносит временное облегчение, но поиск работы останавливается. Такое поведение описывает одно из основных понятий ACT — «эксперинциальное избегание» (experiential avoidance), которое означает попытки изменить форму, частоту или интенсивность внутренних переживаний (мыслей, чувств, телесных ощущений, воспоминаний) или полностью избежать контакта с ними, даже когда это обходится затратно, неэффективно или не нужно. По сути, это нежелание оставаться в присутствии негативно оцениваемых внутренних событий и стремление контролировать их или убежать от них. В модели ACT такое избегание считается противоположностью принятия и одним из процессов, которые ведут к психологической ригидности. При эксперинциальном избегании специалист выясняет, насколько поведение клиента подчинено попыткам избежать неприятных переживаний и какие возможности действовать у него остаются.

Таким образом, в КПТ-подходе психолог может подробнее исследовать требования клиента к себе и прогноз отказа, в парадигме ACT — готовность действовать при неопределенности.

Упражнения выбирают с учетом концептуализации и согласованной цели. Они могут помогать проверить предположение, освоить навык или попробовать новое действие. Задание должно помогать исследовать определенную трудность, поэтому психолог обсуждает с клиентом его смысл и посильный объем.

На условном примере клиента, который рассылает резюме в поиске работы, Анна Резуненко прокомментировала отличия подходов так: «В КПТ мы пробуем оспорить когнитивное искажение, даем ему название, — например, генерализация, катастрофизация, черно-белое мышление, — а в ACT используем концепцию эксперинциального избегания и предполагаем, что мы не обязаны менять убеждение, но можем менять действие и принимать дискомфорт как оборотную сторону ценностей: „Мне важно найти работу — я тревожусь — это говорит о том, что мне важна работа“»

Внешне задание может выглядеть одинаково — отправить резюме. При этом в одном случае основной акцент будет на проверке прогноза, в другом — на действии при неприятных переживаниях. Эти задачи могут сочетаться: их выбирают с учетом конкретного случая, а не только названия подхода.

Согласование заданий требует доверия. Клиенту нужно иметь возможность сказать, что он не понял предложение, не согласен с ним или пока не готов пробовать. Иначе психолог может зафиксироваться на формальном согласии и неверно объяснить трудности с выполнением.

Например, если человек снова не отправил резюме, психолог выясняет, что произошло: задание оказалось слишком большим, возникли непредвиденные обстоятельства или тревога была сильнее, чем ожидалось. Доверие и возможность открыто обсудить затруднение помогают выбрать следующий шаг.

В КПТ сотрудничество и надежный терапевтический альянс входят в основные принципы метода. В ACT терапевт также уважает ценности клиента и подбирает вмешательства с учетом его опыта.

ACT-терапия и КПТ направлены на поведенческие изменения. Психолог и клиент совместно устанавливают терапевтическую цель, проверяемые гипотезы, практикуют техники и анализируют поведенческий прогресс.

Общая жалоба помогает начать разговор, но еще не объясняет, каких перемен ждет человек. Например, за запросом «Хочу меньше злиться на ребенка» могут стоять разные задачи: реже повышать голос, спокойнее обсуждать домашние дела или замечать усталость до того, как она приводит к ссоре. Психолог уточняет, что именно беспокоит клиента и что он хотел бы изменить.

В условном случае родитель может захотеть научиться делать паузу в напряженном разговоре и возвращаться к нему без крика. Психолог выясняет, в каких ситуациях это особенно трудно и по каким признакам клиент заметит продвижение.

В ACT такую цель связывают с выбранным ценностным качеством отношений — например, с желанием быть внимательным и поддерживающим родителем. В КПТ также учитывают личный смысл изменений, но на уровне работы с мыслями и убеждениями.

В обоих подходах терапевтическую цель обсуждают с человеком: ее нельзя вывести только из гипотез специалиста о том, как клиенту нужно выйти из проблемной для него ситуации.

Концептуализацию клиентского случая сопоставляют с новым опытом в процессе терапии. Это позволяет отличать первоначальные предположения от того, что происходит в жизни клиента, и уточнять план работы.

Например, клиент откладывает учебные задания. Психолог предполагает, что начать ему мешает страх сделать работу недостаточно хорошо. Однако при обсуждении недели выясняется, что даже простые задания не удается выполнять вечером после длинной смены, а в выходной начать легче. Это повод проверить роль нагрузки и усталости, прежде чем объяснять откладывание требованиями к себе.

В обоих подходах такие наблюдения помогают уточнить объяснение трудностей и выбрать следующий шаг. Если предположение о роли нагрузки подтверждается, психолог и клиент могут обсудить другое время для учебы или меньший объем задания, а затем проверить, стало ли легче приступать к работе. Если изменение условий не помогает, они продолжают исследовать другие препятствия.

В обоих подходах встречи связывают с согласованными целями: обсуждают текущие трудности, опыт применения упражнений и дальнейшие действия. Между сессиями клиент может выполнять задания — например, наблюдать за привычными реакциями, тренировать навык или пробовать новое поведение. Психолог и клиент заранее обсуждают смысл практики, а на следующей встрече разбирают полученный опыт. Конкретная организация работы зависит от подхода и ситуации клиента.

Также оценивают прогресс на пути к согласованной цели. Например, если клиент хочет вернуться к общению после периода замкнутости, на сессиях обсуждают, удается ли отвечать друзьям, предлагать встречи и оставаться в контакте. При этом уточняют его самочувствие и трудности, возникающие при этих действиях.

Отдельное улучшение еще нужно соотнести с общей картиной. Человеку может стать спокойнее после отмены всех встреч, хотя он хотел восстановить отношения. Разбор этого расхождения помогает понять, приближает ли текущая работа к цели. Если продвижения нет, психолог и клиент выясняют, что мешает, и пересматривают план.

Для психолога стоит вопрос о том, какие знания и навыки нужны, чтобы обоснованно выбирать способы работы с клиентом. Полезно сравнить образовательные программы по тому, как студентов учат разбирать клиентские случаи и принимать решения на сессии.

Разберем, на что смотреть при выборе программы повышения квалификации.

Что обязательно должно быть в теоретической части. Теория нужна, чтобы психолог понимал, почему делает то или иное действие на сессии. Поэтому в программе любого подхода стоит проверить несколько вещей.

Концептуализация случая — это переход от запроса к рабочей гипотезе, из которой следует выбор вмешательства. 

В КПТ концептуализация описывает структуру случая: ситуацию, автоматическую мысль, эмоцию и закрепляющее цикл поведение, затем промежуточные правила и глубинные убеждения, отдельно — поддерживающие формы поведения вроде избегания или чрезмерной подготовки. На выходе психолог понимает, какую оценку проверять и какое поведение менять.

В ACT та же работа идет через анализ функции поведения: от чего человек уходит, что получает сразу и каковы долгосрочные последствия, какие процессы работают негибко. На выходе специалист формирует гипотезу о функции и выбранный процесс для вмешательства.

Например, клиент часами редактирует резюме и не отправляет его — в КПТ гипотеза скорее укажет на проверку прогноза «меня не станут рассматривать» и отказ от чрезмерной подготовки, а в ACT — на избегание неопределенности и действие по ценности «отправить заявку без ожидания полной уверенности».

При выборе программы полезно уточнить, разбирают ли схемы концептуализации и гипотезы на примерах.

Программа должна объяснять, где, например, заканчивается КПТ и начинается ACT, чтобы, предположим, в ACT не предлагать клиенту провести инвентаризацию его мыслей, а в КПТ — не предложить «принять» тревогу вместо проверки прогноза. Поэтому программа должна показать эту границу на примерах, чтобы психолог понимал, какой механизм он запускает и зачем.

Что может варьироваться в теоретической части. Программы отличаются по глубине погружения в философскую основу и объему часов на теорию. Различается и набор запросов, на которых построены разборы. Например, в программе повышения квалификации «Когнитивно-поведенческая терапия» Психодемии теория раскрыта на протоколах для депрессии, социальной тревожности, панических атак и агорафобии, а «Терапия принятия и ответственности (ACT)» дополнительно разбирает инструменты для ПТСР, зависимостей, РПП и психосоматики.

Как сравнивать теоретические блоки программ. Смотрите на структуру: какие темы разбирают, объясняют ли модель целиком или только отдельные приемы. Надежнее выбирать ту программу, где теория объясняет логику подхода, а не перечисляет техники.

Понимание модели еще нужно научиться применять в разговоре с клиентом. Например, студент может знать определение когнитивного разделения, но не замечать, когда предлагает его без связи с запросом клиента. Демонстрационная сессия позволяет увидеть решения опытного терапевта, а учебная практика — попробовать самому и получить обратную связь.

При сравнении программ стоит уточнить, есть ли разбор клиентских случаев, тренировка навыков и супервизия, какие навыки вы будете тренировать сами и кто даст обратную связь. Выясните, как устроены разборы случаев: наблюдают ли преподаватели работу студента, обсуждают ли его решения и есть ли возможность попробовать прием повторно с учетом замечаний. Если ваша задача — научиться проводить вмешательство, важно, чтобы обучение включало собственную практику, а не ограничивалось просмотром демонстраций.

После знакомства с новым подходом психологу хочется дополнить им привычную практику. Но вопрос не в том, какое упражнение взять, а можно ли встроить его в текущую работу так, чтобы стратегия помощи осталась цельной. Проверить это можно до того, как менять план, — и именно этому стоит учиться в программе повышения квалификации.

Первый шаг — сопоставить объяснения трудностей клиента. Посмотрите, как это делает текущая концептуализация и что добавляет новый подход.

Например, клиент избегает публичных выступлений. В КПТ психолог и клиент исследуют гипотетический прогноз: «Если я запнусь, коллеги сочтут меня некомпетентным». Они обсуждают основания этого предположения и планируют небольшое выступление, чтобы проверить его на опыте. Однако клиент откладывает попытку: «Я понимаю, что запинка не обязательно означает провал, но сначала мне нужно перестать волноваться».

Здесь модель ACT помогает обратить внимание на дополнительное препятствие: человек сделал отсутствие тревоги условием участия в важных для него делах. Практика принятия может быть направлена на готовность замечать волнение и выступать при его наличии. Тогда новый прием поддерживает согласованную цель — участвовать в рабочих обсуждениях — и помогает выполнить запланированный поведенческий эксперимент.

Такой пример не означает, что классическая КПТ не работает с этим препятствием. Он показывает, как специалист может связать заимствованный прием с текущей концептуализацией, объяснить его задачу и затем оценить результат.

Второй шаг — смотреть не на форму упражнения, а на то, какую задачу оно решает в модели. Внешне одно и то же действие может служить разным целям.

Пример с избеганием: клиент боится публичных выступлений и все же соглашается на небольшое выступление. В КПТ оно может стать поведенческим экспериментом: человек заранее формулирует прогноз, а затем сопоставляет его с произошедшим. В ACT выступление можно связать, например, с желанием делиться профессиональными знаниями, если это важно клиенту. Человек практикует готовность выступать, даже если волнение сохраняется. Внешнее действие одинаково, а задачи могут различаться или сочетаться.

Перед включением приема уточните:

Третий шаг — проверить согласованность заданий и отслеживать результат. До применения нового приема сопоставьте его инструкции с остальным планом работы. В ходе терапии уточняйте, как клиент понимает задания и что происходит при их выполнении. Если обнаруживаются противоречивые требования или становится непонятен смысл вмешательства, вернитесь к концептуализации и обсудите план на супервизии.

Если вы выбираете обучение для дополнения текущей практики, уточните, разбирают ли на программе такие решения на клиентских случаях и предусмотрена ли обратная связь по выбору вмешательств. Это поможет понять, соответствует ли программа вашей учебной задаче.

Терапия принятия и ответственности и КПТ предлагают разные способы исследовать связь мыслей, чувств и действий. Классическая КПТ сочетает работу с оценками и убеждениями с изменением поведения; ACT организует вмешательства вокруг развития психологической гибкости. Но в обоих подходах смысл работы раскрывается через совместную цель и поведенческие изменения в повседневной жизни.

Психологу, который выбирает специализацию, стоит сопоставить эти основания со своими профессиональными задачами, а затем изучить особенности практики и супервизии в учебной программе. Если интересна работа с психологической гибкостью, можно изучить программу Психодемии «Терапия принятия и ответственности (ACT)»: она включает функциональный анализ, концептуализацию с опорой на гексафлекс и практическую подготовку.