База знаний
Мини-курсы
О компании
Сообщество выпускников
Лаборатория
Как учиться?
Карьерный центр
Бесплатная помощь коуча или психолога
Карьерные консультации
прочитаете за 10 минут

Как психологу работать с клиентом с зависимостью

16.06.2023
Работа с клиентом
Даже если вы не специализируетесь на работе с зависимостями, важно знать, как с ними работать, потому что они часто сопровождают другие расстройства. Если к вам обращаются люди с депрессией, расстройствами личности, СДВГ, то высока вероятность, что среди них есть и клиенты с аддиктивным поведением.
Даже если вы не специализируетесь на работе с зависимостями, важно знать, как с ними работать, потому что они часто сопровождают другие расстройства. Если к вам обращаются люди с депрессией, расстройствами личности, СДВГ, то высока вероятность, что среди них есть и клиенты с аддиктивным поведением.
Как психологу распознать зависимость у клиента и как вести себя дальше, рассказал на вебинаре Илья Гавин, клинический психолог, специалист по работе с химическими и поведенческими зависимостями, научный руководитель курса «Психология зависимостей». В статье мы собрали главные мысли о работе с аддикциями.
Как психологу распознать зависимость у клиента и как вести себя дальше, рассказал на вебинаре Илья Гавин, клинический психолог, специалист по работе с химическими и поведенческими зависимостями, научный руководитель курса «Психология зависимостей». В статье мы собрали главные мысли о работе с аддикциями.
Что такое зависимость
Зависимость, или аддикция, — навязчивая потребность в определенных действиях или вещах. В психологии под зависимостью понимают конкретные расстройства. Эти состояния могут приводить к серьезным проблемам в жизни человека и окружающих его людей. МКБ-11 содержит большой раздел об аддиктивных расстройствах.
Зависимость, или аддикция, — навязчивая потребность в определенных действиях или вещах. В психологии под зависимостью понимают конкретные расстройства. Эти состояния могут приводить к серьезным проблемам в жизни человека и окружающих его людей. МКБ-11 содержит большой раздел об аддиктивных расстройствах.
Употребление психоактивных веществ
Причины расстройств бывают двух видов:
  • Алкоголь
  • Никотин
  • Кофеин
  • Опиоиды
  • Галлюциногены
  • Лекарственные средства
  • И еще 12 видов других психоактивных веществ
Аддиктивное поведение
  • Азартные игры
  • Компьютерные игры
  • Торги на бирже (МКБ-11 не содержит этого аддиктивного поведения, однако психологи его включают из-за совпадения по критериям зависимости)
Работа с зависимостями не всегда означает, что вы будете иметь дело с запросами, связанными с очень серьезными веществами. Например, если у вас в терапии есть клиент, который регулярно курит, в какой-то момент он может захотеть бросить — и обратится к вам за помощью. В этом случае вы будете применять те же самые правила и интервенции, как и в работе с любой другой аддикцией.
Работа с зависимостями не всегда означает, что вы будете иметь дело с запросами, связанными с очень серьезными веществами. Например, если у вас в терапии есть клиент, который регулярно курит, в какой-то момент он может захотеть бросить — и обратится к вам за помощью. В этом случае вы будете применять те же самые правила и интервенции, как и в работе с любой другой аддикцией.
Как распознать зависимость у клиента
Есть миф, что зависимый человек, — это опустившийся, оторванный от социума субъект, который на последние деньги дошел до психолога. Это неправда. В реальности люди с зависимостями могут иметь спортивные хобби, работать на хороших работах и высоких должностях. Это те люди, о которых и не подумаешь, что они зависимы от чего-то.
Есть миф, что зависимый человек, — это опустившийся, оторванный от социума субъект, который на последние деньги дошел до психолога. Это неправда. В реальности люди с зависимостями могут иметь спортивные хобби, работать на хороших работах и высоких должностях. Это те люди, о которых и не подумаешь, что они зависимы от чего-то.
Чтобы определить аддиктивное расстройства, существуют критерии. Они содержатся в DSM-5, Американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам. Всего этих критериев 11, и они отражают биопсихосоциальную модель человека, так как содержат психологические, социальные и физиологические признаки.
Чтобы определить аддиктивное расстройства, существуют критерии. Они содержатся в DSM-5, Американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам. Всего этих критериев 11, и они отражают биопсихосоциальную модель человека, так как содержат психологические, социальные и физиологические признаки.
Степень расстройства определяется по количеству критериев, под которые попадает клиент:
  • Легкое расстройство — 2-3 критерия
  • Умеренное расстройство — 4-5 критериев
  • Тяжелое расстройство — если у человека проявляется 6 и больше критериев
Психологические критерии
1
Человек употребляет вещество или повторяет поведение в больших количествах. Например, человек часто пьет много алкоголя, выкуривает много сигарет, часто и долго играет в компьютерные игры.
2
Он тратит больше времени, чтобы употребить вещество или выполнить действие. Например, он планировал выпить одну бутылку вина вечером, но продолжил пить в течение ночи и выпил несколько бутылок. Хотел играть в компьютерные игры три часа, а играл весь день.
3
Человек пытался сократить или контролировать, сколько вещества он употребляет, сколько времени уделяет аддиктивному поведению. У клиента с зависимостью, скорее всего, были неудачные попытки отказаться от курения, алкоголя или игр.
Социальные критерии
4
Человек отказывается от социальной жизни и активностей. Например, раньше у него могло быть хобби, сейчас он уделяет ему меньше времени или совсем забросил. Раньше регулярно встречался с друзьями, теперь снизил количество общения.
5
Он не выполняет социальные обязательства, пропускает учебу или работу, не соблюдает договоренности.
6
Человек продолжает зависимое поведение, несмотря на проблемы в отношениях. Например, он знает, что семью настораживает его страсть к алкоголю, но продолжает пить.
Он употребляет вещества или поддается аддиктивному поведению в опасных ситуациях. Это касается случаев, когда человек несет ответственность за других людей. Например, он пилот самолета, утром у него рейс, но зная это, он все равно накануне пьет алкоголь.
7
Физиологические критерии
8
Человек продолжает употреблять вещества, несмотря на физические и психические проблемы. Например, у него могут появиться заболевания, проблемы с внутренними органами, но он все равно будет продолжать зависимое поведение.
9
Он испытывает тягу к действию или веществу. В психотерапии аддикций это одна из ключевых целей работы.
10
У человека вырабатывает толерантность к веществу: для удовлетворения ему нужно все больше. Люди с алкогольной зависимостью часто говорят: «Я выпиваю бутылку вина, потом бутылку водки, и меня вообще не берет. На меня алкоголь не действует». Это ошибка: алкоголь действует на него так же, как и на других людей. У него может быть выше толерантность из-за генетической предрасположенности, наследственности или других причин.
11
Человек испытывает синдром отмены, если не употребляет вещество, — часто это называют ломкой.
Критерии 10 и 11 не являются признаками аддиктивного поведения, если человек употребляет лекарства, выписанные ему с учетом этих рисков.
Как определить, есть ли у человека зависимость от вещества или поведения
Психологические критерии
  • Употребляет в больших количествах
  • Тратит на это больше времени, чем планировал
  • Пытался безуспешно сократить или контролировать употребление
Социальные критерии
  • Отказывается от общения с другими людьми
  • Не выполняет обязательства, отказывается от работы, учебы
  • Продолжает употреблять, несмотря на проблемы в отношениях
  • Употребляет даже в опасных ситуациях
Физиологические критерии
  • Продолжает употреблять, несмотря на проблемы со здоровьем
  • Испытывает тягу к веществу или действию
  • Употребляет с каждым разом все больше, иначе не чувствует удовлетворения
  • Испытывает ломку, если воздерживается
Чего нельзя делать, если к вам пришел клиент с зависимостью
Давить, уговаривать бросить, проявлять агрессию к клиенту. «Будешь курить — у тебя будет рак всего». «Давай ты не будешь пить неделю». «Пожалуйста, не пей хотя бы три дня! Давай я тебе помогу! Давай сделаем трекер!». Все это — разного вида давление и запугивание, и именно поэтому не работает. Даже если говорить с сострадательным лицом, это не будет полезно клиенту.
Давить, уговаривать бросить, проявлять агрессию к клиенту. «Будешь курить — у тебя будет рак всего». «Давай ты не будешь пить неделю». «Пожалуйста, не пей хотя бы три дня! Давай я тебе помогу! Давай сделаем трекер!». Все это — разного вида давление и запугивание, и именно поэтому не работает. Даже если говорить с сострадательным лицом, это не будет полезно клиенту.
Игнорировать тему зависимости. Психолог может быть не готов работать с этой темой или просто бояться ее. Тогда он скажет: «Я слышу, что ты осознаешь свою зависимость от алкоголя. Но давай мы сфокусируемся на чем-то одном, поработаем сначала с твоей депрессией».
Игнорировать тему зависимости. Психолог может быть не готов работать с этой темой или просто бояться ее. Тогда он скажет: «Я слышу, что ты осознаешь свою зависимость от алкоголя. Но давай мы сфокусируемся на чем-то одном, поработаем сначала с твоей депрессией».
Такое игнорирование проблемы делает ее белым пятном в терапии, слоном в посудной лавке. Зависимость есть, но терапевт с клиентом как будто договариваются ее не замечать, не говорить о ней. Такое отношение к ситуации клиента будет влиять на терапевтические отношения и в долгосрочной перспективе ухудшит их.
Такое игнорирование проблемы делает ее белым пятном в терапии, слоном в посудной лавке. Зависимость есть, но терапевт с клиентом как будто договариваются ее не замечать, не говорить о ней. Такое отношение к ситуации клиента будет влиять на терапевтические отношения и в долгосрочной перспективе ухудшит их.
Говорить: «Просто перестань это делать». Снаружи всегда лучше видно, как на человека влияет зависимость, и хочется остановить его от саморазрушения любыми способами. Особенно, если клиент уже от чего-то отказывался, если у него есть желание работать, психологу может быть непонятно, почему бы не отказаться тогда насовсем?
Говорить: «Просто перестань это делать». Снаружи всегда лучше видно, как на человека влияет зависимость, и хочется остановить его от саморазрушения любыми способами. Особенно, если клиент уже от чего-то отказывался, если у него есть желание работать, психологу может быть непонятно, почему бы не отказаться тогда насовсем?
Не всегда этот посыл звучит так прямо, он может быть завуалирован в заботливые вопросы: «А вы уверены, что вам надо пить? Может быть, давайте мы с вами поработаем, чтобы вы не пили?».
Не всегда этот посыл звучит так прямо, он может быть завуалирован в заботливые вопросы: «А вы уверены, что вам надо пить? Может быть, давайте мы с вами поработаем, чтобы вы не пили?».
Что может сделать клиент в ответ на слова терапевта «просто перестань употреблять»?
Вариант 1 — сделает вид, что он согласен. Это скрытая конфронтация, которая подразумевает «отстань от меня». Скорее всего, такой клиент уйдет из терапии.
Терапевт
___Просто перестань употреблять
У меня зависимость…
Клиент
Клиент
___Окей, вы правы, я перестану
Вариант 2 — почувствует себя непонятым. Скорее всего, этот клиент тоже скоро уйдет из терапии.
Терапевт
___Просто перестань употреблять
У меня зависимость…
Клиент
Клиент
___Не могу и не хочу. Мне одиноко каждый вечер, а вино меня отлично из этого одиночества вытаскивает
Как психологу начать работу с клиентом, у которого есть зависимость
Первый шаг — проявлять эмпатию к клиенту. Часто мы думаем, что нужно выбрать что-то одно: согласиться с ним и его трактовкой ситуации или не согласиться и настаивать на своей. Но именно эмпатия помогает понять проблему клиента. Не занять позицию «я все понял и вижу проблему глубже, чем ты сам», а быть на равных с человеком, понимать, что он чувствует. Для этого не нужно принимать те же вещества, что и он. Эмпатия проявляется от искреннего желания понять человека и ненасильственно помочь ему.
Первый шаг — проявлять эмпатию к клиенту. Часто мы думаем, что нужно выбрать что-то одно: согласиться с ним и его трактовкой ситуации или не согласиться и настаивать на своей. Но именно эмпатия помогает понять проблему клиента. Не занять позицию «я все понял и вижу проблему глубже, чем ты сам», а быть на равных с человеком, понимать, что он чувствует. Для этого не нужно принимать те же вещества, что и он. Эмпатия проявляется от искреннего желания понять человека и ненасильственно помочь ему.
Второй шаг — нормализовать чувства клиента и ваши чувства как терапевта. Вы точно столкнетесь с сопротивлением клиента к изменениям — и это нормально. Меняться вообще сложно, даже если вы раньше уже делали то, о чем вас просят. Если человек занимался спортом, а потом бросил из-за травмы, ему сложно будет начать снова это делать. А тем, кто никогда спортом не занимался, вместо пробежки захочется включить сериал и взять попкорн. Сопротивление есть не только у людей с зависимостью.
Второй шаг — нормализовать чувства клиента и ваши чувства как терапевта. Вы точно столкнетесь с сопротивлением клиента к изменениям — и это нормально. Меняться вообще сложно, даже если вы раньше уже делали то, о чем вас просят. Если человек занимался спортом, а потом бросил из-за травмы, ему сложно будет начать снова это делать. А тем, кто никогда спортом не занимался, вместо пробежки захочется включить сериал и взять попкорн. Сопротивление есть не только у людей с зависимостью.
Нормально, что вы как терапевт хотите исправить ситуацию клиента. Каждый раз вам может хотеться сказать: «Ты же умный человек, что ты делаешь вообще? Просто перестань, ты же портишь свою жизнь». Эти чувства и желания нормальны, но важно удерживать себя от такой реакции. Это не принесет клиенту пользу и может даже навредить, отбив у него желание ходить на терапию.
Нормально, что вы как терапевт хотите исправить ситуацию клиента. Каждый раз вам может хотеться сказать: «Ты же умный человек, что ты делаешь вообще? Просто перестань, ты же портишь свою жизнь». Эти чувства и желания нормальны, но важно удерживать себя от такой реакции. Это не принесет клиенту пользу и может даже навредить, отбив у него желание ходить на терапию.
Третий шаг — прояснить отношение клиента к его зависимости. Считает ли он свою зависимость проблемой? А если она ею станет, как он это заметит? Что для этого должно произойти? Когда клиент определит критерии, психологу важно подчеркнуть автономность клиента и одновременно приблизить его к себе, а не отдалить уговорами или запугиванием. Например, это может выглядеть так:
Третий шаг — прояснить отношение клиента к его зависимости. Считает ли он свою зависимость проблемой? А если она ею станет, как он это заметит? Что для этого должно произойти? Когда клиент определит критерии, психологу важно подчеркнуть автономность клиента и одновременно приблизить его к себе, а не отдалить уговорами или запугиванием. Например, это может выглядеть так:
Терапевт
___Ты всегда можешь со мной об этом поговорить, если это станет проблемой. Моя дверь открыта. Ты можешь мне написать. Ты можешь договориться про дополнительную сессию. Мы всегда можем с тобой об этом поговорить. Я всегда найду для этого время и место.
У меня зависимость…
Клиент
Клиент
Спасибо вам!
Четвертый этап работы — концептуализация проблемы. Если человек говорит, что зависимость для него — это проблема, тогда мы продолжаем работать над ней. Концептуализация помогает оценить состояние клиента, точнее разработать план лечения и психотерапии. Для этого есть алгоритм под названием RIPTEAR:
Четвертый этап работы — концептуализация проблемы. Если человек говорит, что зависимость для него — это проблема, тогда мы продолжаем работать над ней. Концептуализация помогает оценить состояние клиента, точнее разработать план лечения и психотерапии. Для этого есть алгоритм под названием RIPTEAR:
  • Каковы риски текущего применения? (R — risks of current use)
  • Когда человек начал употреблять вещества? Как, при каких обстоятельствах, в каком возрасте? (I — initiation)
  • Как он употребляет сейчас, сколько, как часто, в каких ситуациях? (P — patterns of use)
  • Пытался ли он уже лечить зависимость и каковы были результаты? Где и когда он, самостоятельно или в клиниках? (T — treatment attempts and outcomes)
  • Какие последствия употребления вещества он для себя видит, позитивные и негативные? (E — effects of substance use)
  • Были ли периоды воздержания и когда именно, как он себя чувствовал в эти моменты? (A — abstinence)
  • Что он думает о плане профилактики, готов ли к работе и соблюдению рекомендаций и плана лечения? (R — return to use prevention plan)
Так не надо:
  • Запугивать клиента последствиями его зависимости
  • Стыдить
  • Предлагать просто перестать
А так надо:
  • Проявить эмпатию
  • Нормализовать его и свои чувства
  • Прояснить его отношение к проблеме
  • Подчеркнуть самостоятельность клиента и ваши равные позиции
  • Выразить поддержку и дать возможность вернуться к разговору о проблеме
Как начать работу с клиентом, у которого есть зависимость
  • Игнорировать его зависимость
  • Если он считает, что проблема есть, концептуализировать ее и составить план терапии
Помните, что ваша тревога как специалиста в процессе работы тоже нормальна. Вы можете переживать о том, что раньше вы еще не работали с зависимостями и боитесь сделать клиенту хуже, о том, что нельзя говорить «перестань», о том, что у него может быть рецидив, и о много другом. Главное, чтобы вы могли справиться с этой тревогой и не переносили ее на клиента.
Помните, что ваша тревога как специалиста в процессе работы тоже нормальна. Вы можете переживать о том, что раньше вы еще не работали с зависимостями и боитесь сделать клиенту хуже, о том, что нельзя говорить «перестань», о том, что у него может быть рецидив, и о много другом. Главное, чтобы вы могли справиться с этой тревогой и не переносили ее на клиента.

Наш курс
«Психология зависимостей»

Фундаментальный курс по психологии зависимостей. Вы научитесь выстраивать систему диагностики и психотерапии для клиентов, имеющих химические и нехимические зависимости, в том числе от никотина и алкоголя, азартных и компьютерных игр.
Онлайн
Продвинутый курс
Вы освоите комплексный подход к психотерапии зависимостей: изучите фармакологию, инструменты из когнитивно-поведенческой терапии, подходов ACT и DBT, мотивационного интервью. Познакомитесь с моделями групповой психотерапии и принципами работы с семейной системой.
Базовый курс
Поделиться:
Копировать ссылку
Еще по теме

    Мы выкладываем полезные материалы и анонсы в нашем канале, подписывайтесь