Антидепрессанты и БАДы. Как подобрать и каких побочных эффектов ждать

Психологи не обязаны разбираться в психофармакологии, но все равно могут сталкиваться с этой темой в работе. Информации много, и запутаться очень легко. Эксперты дискуссионного клуба Психодемии помогают разобраться, как подбирать антидепрессанты, из чего состоят БАДы, насколько опасны их побочные действия и как это влияет на ход психотерапии.

Вы узнаете:

Участники дискуссионного клуба:

С психофармакологией я сталкивался дважды. Первый раз — неудачно, из-за чего надолго потерял доверие к этой теме. Началось все с того, что у меня начала появляться симптоматика тяжелой депрессии. Я ходил на психотерапию, но работа не шла, состояние продолжало ухудшаться.

Сильный дискомфорт и понимание того, что так продолжаться не может, привели меня в психоневрологический диспансер по месту жительства. Там меня выслушали и назначили схему лечения. Лишь спустя год я узнал, что пил несовместимые друг с другом антидепрессанты в конских дозировках, два противотревожных препарата и что-то со снотворным эффектом.

На этой схеме лечения меня за неделю вынесло в лекарственную гипоманию. Я потерял критичность и контроль, спал по несколько часов, был очень говорливым, находился в эйфории. На этих эмоциях я решил, что лечение помогло, и перестал все принимать. Разумеется, несколько суток наслаждался синдромом отмены. Это лечение отбило мне желание принимать что-то из психофармакологии, хотя я в этом нуждался.

Спустя год состояние начало усугубляться. Я не выдержал и все-таки обратился к психиатру, но уже в частную клинику. Там со второго раза мне подобрали верную схему лечения. Это нормально, об этом нужно предупреждать клиента, потому что не всегда получается подобрать лечение сразу. Я следовал всем рекомендациям и обрел стабильную психику. Сильно снизились и тревожные, и депрессивные симптомы. Разумеется, я продолжаю ходить на психотерапию.

Эту историю я рассказываю клиентам, которым нужна помощь психиатра. Делюсь личным опытом, объясняю, как важно обратиться к верному специалисту. Антидепрессанты — это не плохо и не хорошо, просто они должны назначаться и отменяться под контролем грамотных специалистов.

Все зависит от клиента, его диагноза и от того, работают ли психолог и психиатр вместе. Эту тему мы обсуждали на прошлом дискуссионном столе. Должен быть план работы с клиентом и четкое понимание того, зачем ему препараты. Например, легкая депрессия корректируется психотерапией, а при средней и тяжелой подключается фармакология. Некоторые степени депрессии физически меняют структуру мозга: бывает, до человека уже не достучаться психотерапией, и обязательно нужно фармакологическое лечение.

Само по себе применение антидепрессантов не мешает психотерапии. Психолог и психиатр разграничивают сферы ответственности, выбирают, что будут прорабатывать антидепрессантами, а что терапией. Именно поэтому для большинства депрессивных и тревожных состояний во всех рекомендациях есть комбинация фармакотерапии и психотерапии.

Пациенты часто задают этот вопрос: слово «антидепрессант» довольно говорящее. Но антидепрессанты работают на перспективу, изменяют уровень нейромедиаторов, и на этом фоне тревожные аспекты не образуются. Сегодняшний спектр антидепрессантов достаточно широк: их применяют для лечения обсессивно-компульсивного, тревожного, посттравматического стрессового расстройства и некоторых расстройств личности. Это название группы лекарств, но их применение не ограничивается депрессивной симптоматикой.

Падение либидо и аноргазмия может возникать из-за основного заболевания, из-за которого и выписали антидепрессанты. Многие на фоне депрессии или тревожного расстройства теряют удовольствие от сексуальных отношений. В таком случае отсутствие либидо — это результат расстройства, а антидепрессанты и психотерапия действует не так быстро, как нам бы хотелось.

Если у клиента из-за него значительно упало качество жизни, я обсуждаю с врачом замену препарата. Но это в последнюю очередь, когда мы проверили остальные варианты.

Падение либидо в качестве побочного действия — это неприятная, но очень редкая история. Никто не знает точно, почему у одних людей возвращается либидо после отмены антидепрессанта, а у других нет.

Первое, что должен сделать человек в такой ситуации — это обратиться к сексологу и вместе с ним проанализировать ситуацию, а также расставить приоритеты. Иногда человеку важнее вылечить депрессию и решить другие проблемы в жизни, а не восстановить либидо.

Согласен с Елизаветой. Этот побочный эффект очень беспокоит людей, иногда даже останавливает от приема препаратов. В таком случае важно проговорить, что это редкий побочный эффект. Есть случаи, когда он проходит спустя несколько месяцев приема, бывает, что и остается на всю длительность приема. Но решать эту проблему нужно комплексно, наблюдаясь у психолога.

Психиатр всегда перед назначением препаратов будет взвешивать пользу и влияние на качество жизни клиента. Некоторые побочные эффекты могут пугать, и это касается не только либидо: кого-то останавливает и чувство тошноты. Тогда важно проговорить клиенту, что вы постараетесь подобрать препарат, который не снизит качество жизни.

Принимать решение о назначении, отмене, корректировке дозы может только врач. Юридически только он может распоряжаться всем, что связано с лечением.

Решение принимает врач, но если он придерживается партнерских отношений, то любое решение будет приниматься совместно с пациентом. В классическом варианте лечения есть три фазы:

Если говорить о синдроме зависимости, то в большинстве случаев он не формируется. Но вот стать охранительным поведением от тревоги — может.

Далеко не всегда и не все. Некоторые могут влиять опосредованно: например, через повышение пролактина. Есть данные, что на эстроген/тестостерон тоже могут влиять, но их недостаточно для выводов.

Существуют состояния, при которых БАДы правда нужны, но их мало. Например, многие исследования подтверждают, что при рассеянном склерозе омега-3 улучшает состояние, облегчает течение болезни. Но намного больше случаев, когда назначают БАДы без официальных рекомендаций.

На конференциях и конгрессах по сексологии специалисты часто обсуждают клинические кейсы, насколько опасной может быть фитотерапия. А клиенты сексологов, наоборот, постоянно интересуются добавками и травами, которые помогли бы им наладить, например, либидо и половую жизнь. Хороший специалист объяснит, что принимать их не следует. Мы не знаем точно, сколько действующего вещества в конкретном растении, которое собрали и высушили. То же самое действующее вещество можно синтезировать, выпустить в форме таблеток и назначить клиенту как лекарство.

Два года назад я писал доклад на тему эффективности БАДов. И если коротко — нет доказательств, что употребление БАДов поможет человеку с психическим расстройством и улучшит его состояние.

Первое, с чем я столкнулся, — сложно найти достоверный источник. Как только находишь комплементарную для БАДов статью, то обнаруживаешь, что она опубликована в журнале с низким уровнем доверия. У таких изданий низкая цитируемость, в них легко публиковаться, так как нет серьезных требований к проведению исследований.

При этом я находил много одиночных исследований. А коллеги знают, что при работе можно опираться на одиночные рандомизированные контролируемые испытания, которых много по БАДам. Можно опираться на метаанализ, который анализирует много исследований и подводит общий итог.

Именно такой метаанализ я нашел для своего исследования: никакой значимой эффективности фитотерапии и БАДов не обнаружено. Только по отдельным травам и добавкам, но эта эффективность несопоставима с рецептурными препаратами, поэтому и рассматривать ее в качестве достойной замены бессмысленно. Например, у зверобоя есть небольшой антидепрессивный эффект, но вместе с тем есть много вопросов к тому, как его добывают и какая концентрация в разных добавках. Кроме того, у него много противопоказаний. Отдельные БАДы давали эффект, когда их принимали параллельно с антидепрессантами, но никак не вместо них.

В целом БАДы — очень рисковая вещь, которая не стоит этого риска. В Америке ежегодно огромное количество человек обращаются за медицинской помощью из-за их употребления. Согласен с Елизаветой: их должен назначать врач в рамках какого-то состояния, а не просто так. Например, при анемии врач пропишет железо, но в лекарственной форме.

Елизавета рассказывала, что можно измерить количество действующего вещества БАДа, которое доходит до нас в условной таблетке. Даже на этом этапе есть множество подводных камней. Например, у БАДов зачастую измеряют содержание не одного действующего вещества, а сумму всех действующих веществ в составе.

Классический лекарственный препарат, который прошел проверки и сертификации, регистрирует одну молекулу, которую отобрали и изучили, допустили до производства. А в растительном сырье всегда десятки, если не сотни компонентов, которые даже не всегда можно разделить. В состав попадает много веществ, которые служат балластом и могут оказывать токсический эффект. Соответственно, увеличивается количество побочных действий и противопоказаний.

При регистрации лекарства изготовители обязаны указывать не только состав самого препарата, но и весь путь его создания, вплоть до упаковки. Требования к выпуску лекарства жесткие и учитывают все аспекты, а к БАДам требования минимальные.

И, например, качество той же омега-3 в виде БАДа будет меняться в зависимости от производителя. А в России есть только один препарат омега-3, зарегистрированный как лекарство. Получается, только к составу этого препарата можно относиться с доверием.

Категорично скажу, что назначение ноотропов никогда не оправдано. Это не было оправдано 15 лет назад, когда я учился, и это не оправдано до сих пор. За все время ни один ноотроп ни разу не доказал свою эффективность в рамках достоверных исследований.

Я принимаю детей с разными диагнозами, в том числе с СДВГ, и мне приходится постоянно отменять ноотропы и назначать доказательные лекарства.

Поддерживаю Дениса. Действительно, нет ни одного исследования, которое бы показало, что эффективность ноотропа выше, чем у плацебо.

Нужно понимать, что они не дают долгосрочного лечебного действия. Ноотропы истощают нервную систему, особенно при СДВГ. Детям назначают ноотропы ради того, чтобы они могли в моменте сконцентрироваться, но потом ребенок впадает в хроническое истощение, состояние постоянно ухудшается. Вместо этого можно было бы дать проверенный препарат.

Я долгое время руководила взрослой и детской психологической службой. Клиническое образование получала в Италии. Там фармакологическое лечение применяют в последнюю очередь, особенно детям.

В России, наоборот, есть ощущение, что главное — это сделать ребенка удобным. Нередко я встречала детей, у которых даже не было диагноза, того же СДВГ, — они просто были неудобными для взрослых. В Италии считается, что среда должна подстроиться под ребенка, а не ребёнок подстроиться под среду.

5-HTP — это, по сути, предформа нейромедиатора. Это неэффективный и непроверенный вариант, я не советую его применять. Исследования показывают противоречивые результаты. В одном исследовании использование 5-HTP привело к негативным последствиям, возможно, за счет отрицательного влияния на катехоламиновую систему. Его даже отозвали от применения.

Лекарства досконально изучаются в процессе исследований. На каждый препарат рассчитывают эффективную дозировку, которая не окажет системного токсического эффекта. Серьезные побочные эффекты случаются либо при превышении дозы, либо при недостаточности каких-то органов. В результате которых нарушается выведение лекарства, развивается токсический эффект. Все побочные действия и сочетания предсказуемы, изучены и контролируются. Не бывает лекарств без побочных эффектов.

Многие боятся того, что препарат скажется на печени. Но мало кто знает, что самая распространенная причина острых печеночных недостаточностей, связанных с приемом лекарств в США, приходится на парацетамол. Тем не менее, мы не отказываемся от обезболивающих. Важно следовать инструкции.

Например, в Google Академии. Искать можно по ключевым словам, смотреть научные публикации в разных изданиях.

Без диагностики решение принять не получится. Начинать можно не с лекарств, а с психотерапии, а дальше смотреть по ситуации.

Если это психосоматическая этиология, начать лучше с психотерапии, а уже потом подключать фармакологию.

Из подходов: ЕМДР-психотерапия, сфокусированная на травме КПТ-терапия. Психофармакология нужна исходя из текущих симптомов.

Бринтелликс один из самых новых антидепрессантов и достаточно хорошо переносится. Иногда наблюдается тошнота. Но все равно важно принимать по назначению и под наблюдением врача.

Если побочные действия превышают пользу или сильно влияют на качество жизни, то стоит обсудить со своим врачом смену препарата.

В России и странах СНГ — Атомоксетин, на западе еще стимуляторы.

Еще назначается Венлафаксин. Остальное в РФ запрещено и находится в списках наркотических средств.

Да, он входит во вторую линию помощи.

Он эффективен только при деменции, и это все.

Пытаются снизить тревогу или наладить сон. Но в мировой практике Тералиджен не является препаратом выбора в этом случае.

Глицин не работает. Мелатонин может как побочный эффект оказывать депрессивное действие. Эффективность Магний B6 тоже не доказана. Самая главная проблема, что очень сложно понять его дефицит.

Если на фоне приема таблеток возникает набор веса, а до этого были проблемы с пищевым поведением, то схему нужно изменить. Иногда даже препараты, на которых чаще всего происходит снижение веса, могут влиять и набор. Все индивидуально.

Антидепрессанты могут влиять как на потерю, так и на набор массы. Такое разнообразие побочных эффектов возникает, потому что серотонин играет важную роль в регуляции ЖКТ. Если набор веса значимый и вызывает устойчивую дисфорию, это повод для замены антидепрессанта.

На Венлафаксине иногда бывает набор веса, как и на других антидепрессантах в долгосрочной перспективе. Ситуация сложная. Я бы тоже проследил за тем, достаточно ли физической нагрузки и как человек питается. Если на фоне приема ничего не изменилось, а антидепрессант дает хороший эффект, то уже делать выбор: оставаться на препарате и работать над принятием, либо уходить на другой.

Нет, при данном заболевании можно принимать данные препараты. Но при приеме нужно внимательно следить за печеночными ферментами.

Вальдоксан в целом спорный препарат. Я бы рекомендовал обратиться за вторым мнением. По поводу влияния на фиброаденому — вопрос открытый. Есть исследования, который демонстрируют связь, но неспецифическую, поэтому сложно понять, от антидепрессанта это или от депрессии.

Да, Пароксетин очень аккуратно и медленно отменяется. Он достаточно сильный антидепрессант, но если отменять быстро может быть синдром отмены.

Правда. Это бывает часто, приходится даже переходить сначала на Флуоксетин, чтобы снизить выраженность симптомов.

Процесс отмены — индивидуальная история, на которую влияет масса факторов. Кто-то очень тяжело переносит даже отмену сравнительно щадящих препаратов. Но, действительно, некоторые группы антидепрессантов могут выделяться таким действием: это обусловлено их специфичным химическим строением. И да, Пароксетин входит в число препаратов, которые показали в исследованиях на больших выборках бОльшую выраженность неприятных побочных эффектов.

Для начала — грамотный эмпатичный психпросвет, который поможет клиенту понять, чего вообще ждать от приема лекарств. Это хорошо снижает тревожность у многих клиентов. Перечислить основные возможные побочные эффекты, при необходимости — работать со страхом необратимых изменений или влияния препаратов на уровне личности.

Важно предупредить клиента, что первые недели действительно могут сопровождаться неприятными вещами: тошнотой, вялостью или бессонницей, повышенной тревожностью. Этот период, что называется, нужно перетерпеть. Это нормальная реакция организма на вмешательство в медиаторную систему и это не значит, что препарат не подходит. Ощутимого положительного влияния на самочувствие в эти первые недели ждать вряд ли стоит, хотя бывает и такое. В среднем, период адаптации и подбора эффективной и переносимой дозировки занимает месяц или чуть больше.

Также нужно честно подготовить клиента к тому, что не всегда удается подобрать эффективную схему лечения с первого раза. Психиатрические диагнозы порой бывает трудно отличить друг от друга, потому что клинические проявления похожи. Зачастую на первом приеме врач может только предположить возможные диагнозы. И даже если диагноз сразу выставлен верно, бывают резистентные состояния, то есть устойчивые к фармакологическому вмешательству. Например, такое может быть в случае серьезных депрессий. Но зачастую со второй итерации врачи обычно находят эффективную схему лечения. Это не значит, что случай запущенный или неизлечимый. Просто ответ на первое лечение был недостаточный, или прием препарата пришлось отменить из-за устойчивых побочных эффектов.

Параллельно важно уделять внимание дестигматизации и депатологизации. Для нас это норма жизни, но многие клиенты раньше ни сном ни духом не знали про сферу психиатрических проблем. Поначалу это многих пугает и иногда может приводить даже к внутренней стигме. Важно нормализовывать ментальные болезни, формировать принятие и внутреннюю нормализацию своего состояния и мотивировать на движение к благополучию.

Эффективность данного препарата не доказана, поэтому не стоит его применять во время апатии.

Эксперты обсудили эффективность БАДов и лекарственных средств, основываясь на доказательном подходе. Пришли к выводу, что любой препарат должен назначаться врачом на основе официальных клинических рекомендаций.

Побочные эффекты от антидепрессантов не должны превышать их пользу и, в случае чего, назначение корректируется врачом. БАДы имеют доказанную эффективность в ограниченных случаях и не могут заменить лекарственное средство.