Комплексное ПТСР: когда травма была не событием, а всей жизнью
прочитаете за 14 минут
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) — это хроническое состояние, которое возникает на фоне длительной, повторяющейся травмы с фактической или воспринимаемой невозможностью выхода (плен, многолетнее домашнее насилие, пытки). Кроме классических симптомов ПТСР (навязчивые воспоминания, избегающее поведение, повышенная нервная возбудимость), КПТСР включает неспособность к управлению эмоциями, нарушения идентичности (стыд, ощущение «испорченности») и трудности в отношениях (недоверие людям, тревожный или избегающий стиль привязанности). В статье рассмотрим, в чем разница КПТСР и ПТСР, каковы причины и симптомы комплексного ПТСР, как его диагностируют и корректируют.
Чем КПТСР отличается от обычного ПТСР
Различия затрагивают длительность травматизации, какой след пережитое оставило на личности и способности человека взаимодействовать с миром. То, что работает после одного травмирующего события, не всегда подходит при комплексной травме.
Одиночная травма и хроническая: почему это разные состояния
ПТСР обычно формирует одно травматическое событие: авария, нападение, стихийное бедствие, эпизод насилия. Симптомы — повторное переживание, избегание напоминаний о случившемся, ощущение угрозы в настоящем (иллюзорное или преувеличенное восприятие незначительного риска) — привязаны к определенному случаю.
Комплексная травма возникает, когда травмирующее воздействие происходит регулярно, и при этом возможности выйти из ситуации нет или это сложно. Детство в семье с эмоциональным насилием, длительные абьюзивные отношения, многолетний буллинг в школе, плен — примеры причин КПТСР.
Хроническая травматизация влияет на формирование личности, убеждения о себе и других, навыки управления эмоциями. Психика привыкает к жизни в небезопасной среде, и ее тревожные стратегии выживания — контроль, избыточная бдительность, избегание опасности, — работают даже когда среда уже другая.
Таблица: ПТСР и КПТСР — отличия в симптомах и источниках травмы
История термина: Джудит Герман и признание комплексной травмы
Концепцию комплексной травмы предложила американский психиатр Джудит Герман в начале 1990-х. В книге «Травма и исцеление» 1992 года Герман описала, что симптомы выживших в условиях длительного насилия выходят за рамки диагностических критериев ПТСР. Так Герман ввела термин комплексного ПТСР (complex PTSD).
В Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) КПТСР не включен — там присутствует только диссоциативный подтип ПТСР. А Международная классификация болезней (МКБ-11, действует с января 2022 года) содержит КПТСР как отдельное расстройство.
Симптомы и проявления КПТСР
Рассмотрим признаки комплексной травмы, которые отличают ее от классического ПТСР.
Нарушения эмоциональной регуляции, диссоциация и негативный образ себя
Неспособность управлять эмоциями при комплексном ПТСР выглядит по-разному. У одного человека преобладают вспышки, эмоциональные срывы, трудности с восстановлением после стресса. У второго — это эмоциональное онемение, чувство «пустоты», отстраненность от собственных переживаний. У третьего КПТСР включает обе формы.
Люди с КПТСР страдают от диссоциации. При хронической травматизации психика «отключает» часть переживания, чтобы вынести невыносимое. Это принимает форму деперсонализации (ощущения, что человек смотрит на себя со стороны), дереализации (мир кажется «ненастоящим»), пробелов в памяти, провалов в восприятии времени.
При КПТСР возникает негативный образ себя — это глубинные установки «я сломанный», «со мной что-то неправильно», «я не заслуживаю». Эти убеждения формируют концепцию «я».
Как КПТСР проявляется в отношениях: привязанность, доверие, близость
При комплексной травме люди не доверяют другим. В близких отношениях они то вступают в контакт, то уходят «в себя». Их пугает близость, и при этом они испытывают потребность в ней. Они склонны к повторяющемуся выбору небезопасных или эмоционально недоступных (состоящих в браке, не испытывающих взаимной симпатии) партнеров.
Комплексная травма — часто из детства. Близкий взрослый угрожал, пренебрегал и ребенок запомнил это как «норму». Он ассоциирует близость с опасностью, а одиночество — со спокойствием. Эти модели семейного КПТСР работают и во взрослом возрасте, влияя на выбор партнеров, поведение в конфликте, способность к интимности.
Причины и истоки
Рассмотрим распространенные причины комплексной травмы.
Детская травма, пренебрежение и дисфункциональная семья как основные источники
Воспитание в дисфункциональной семье (алкоголиков, наркоманов, людей с эмоциональными нарушениями) — частая история возникновения комплексной травмы. Ребенок не может выйти из ситуации физически и не имеет психических ресурсов для самозащиты. Даже если значимый взрослый — родитель, опекун — практиковал физическое или психологическое насилие, ребенок остается зависимым от человека, который его травмирует.
Формы детской травмы, ведущей к КПТСР, разнообразны. Это эмоциональное, физическое и сексуальное насилие, пренебрежение базовыми потребностями и унижения, эмоциональная недоступность опекуна. А также выполнение ребенком родительских функций по отношению ко взрослому, — парентификация (parentification), — когда ребенок следит за младшими детьми, организует быт, вызывает скорую медицинскую помощь родителю в химическом опьянении.
Все это травмирует психику. Травма предательства со стороны значимых людей особенно разрушительна для идентичности. У ребенка с КПТСР нет базовых навыков проживания сложных эмоций, безопасных моделей привязанности, доверия к собственным переживаниям. Это он переносит во взрослую жизнь.
Домашнее насилие, длительный буллинг, тоталитарные системы
Комплексную травму приобретают и во взрослом возрасте — везде, где есть длительность, повторяемость воздействия и невозможность выхода: в пытках и рабстве, при домашнем насилии и геноциде.
В обыденной жизни насилие часто происходит «за закрытыми дверями». В отношениях с насилием, финансовой, психологической или физической зависимостью. В многолетнем школьном или рабочем буллинге. В авторитарной семье с насильственным контролем у взрослого — не обязательно пьющего или употребляющего вещества, но разрушающего ребенка эмоционально.
При КПТСР психика, лишенная возможности «бить или бежать», переходит к дисфункциональным стратегиями адаптации: диссоциации, созависимым отношениям с травмирующим человеком.
Диагностика и лечение
КПТСР как расстройство признано в МКБ-11 относительно недавно — с 2022 года, а утвержденных клинических руководств специально по КПТСР пока нет. Состояние требует опытного специалиста, способного отличить КПТСР от смежных расстройств. Коррекция КПТСР включает травмофокусированную психотерапию, методы стабилизации, работу с межличностными моделями.
КПТСР от пограничного расстройства личности (ПРЛ), депрессии и тревожного расстройства отличают признаки, связанные с травмой. У людей с КПТСР выраженнее диссоциация, эмоциональные нарушения.
Диагноз КПТСР ставит психиатр или клинический психолог. При подозрении на КПТСР — особенно если ранее ставили другие диагнозы, а терапия не помогала войти в устойчивую ремиссию, — корректно обратиться к специалисту, владеющему травма-ориентированным подходом.
Trauma-informed, EMDR, соматическая терапия и IFS: терапевтические подходы
В травма-ориентированном подходе терапия специалист работает с учетом особенностей психики при КПТСР, в первую очередь — необходимости безопасности, постепенности, контроля над процессом со стороны клиента. Вокруг этого психолог уже подбирает конкретные протоколы.
Травмофокусированная когнитивно-поведенческая терапия (Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT) и десенсибилизация и переработка движением глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) — методы первой линии для работы с ПТСР. При комплексной травме с их помощью корректируют смежные с ПТСР симптомы: навязчивые переживания, эмоциональную возбудимость, избегающее поведение.
Вспомогательные методы для коррекции КПТСР — терапия внутренних семейных систем, соматическая терапия. Подход внутренних семейных систем (Internal Family Systems, IFS) — модель работы с «частями» личности, востребованная при работе с диссоциацией. Соматическая терапия — работа через тело и нервную систему: метод психотерапевта Питера Левина (Somatic Experiencing), сенсомоторная психотерапия.
На практике лечение комплексного ПТСР часто сочетает несколько методов: травма-ориентированный подход как основу, EMDR или TF-CBT для проработки воспоминаний, элементы соматической терапии или IFS для стабилизации и работы с диссоциацией.
Что важно знать о темпе работы с комплексной травмой и почему торопиться опасно
В работе с комплексной травмой часто применяют фазную модель, описанную Джудит Герман и развитую в современных протоколах:
1.
Первая фаза — стабилизация. Формирование атмосферы безопасности в отношениях клиента и терапевта, освоение навыков управления эмоциями, поиск ресурсов в повседневной жизни.
2.
Вторая — работа с травматическими воспоминаниями. Чаще через травмофокусированные методы.
3.
Третья — реинтеграция. Восстановление контакта с самим собой и собственной жизнью, работа с идентичностью, социализация.
Упражнение: техника «Контейнер» — метод безопасного удержания травматических воспоминаний между сессиями
Техника «Контейнер» — инструмент стабилизации, который применяют специалисты в работе с комплексной травмой. Она входит в EMDR-протоколы и схемы диалектической поведенческой терапии (раздел КПТ; Dialectical Behavior Therapy, DBT), алгоритмы общей травмафокусированной практики.
Это упражнение применяют в перерывах между терапевтическими встречами, когда всплывают непереработанные воспоминания, навязчивые образы или сильные эмоции, мешающие повседневной жизни. Оно помогает временно поместить материал в безопасное «хранилище» до следующей сессии.
Шаги:
1.
Найдите уединенное место на 10−15 минут при отсутствии срочных задач.
2.
Закройте глаза и представьте образ контейнера — сейфа, шкатулки, сундука, подвала, любого образа, который вы ощущаете как надежный.
3.
Мысленно поместите в контейнер беспокоящий материал — образ, воспоминание, эмоцию. Можно представить, как материал «свертывается» в форму, которую удобно туда положить.
4.
Закройте контейнер. Заметьте, как хранилище закрывается: повернулся ключ, защелкнулась крышка, опустился замок.
5.
Удерживайте в фокусе внимания контейнер закрытым одну-две минуты. Мысленно отметьте, что материал теперь там и можно вернуться к нему на следующей сессии.
Часто задаваемые вопросы
Можно ли восстановиться после КПТСР полностью?
Не «гарантированно полное излечение, как будто ничего не было» и не «это пожизненный приговор, ничего не изменится». При работе с травмориентированным специалистом снижение симптомов и улучшение качества жизни при КПТСР достижимы. 40−50% пациентов с ПТСР, получивших TF-CBT или EMDR, уходят в ремиссию к концу терапии.
При комплексной травме речь идет о перестройке представлений о себе, моделей отношений, навыков управления эмоциями. Это работа более длительная. Критерии выздоровления от КПТСР — если человек работает, строит близкие отношения, выдерживает стресс без срыва в прежние состояния.
Как поддержать близкого человека с комплексной травмой, не навредив?
Ориентиры, как общаться с человеком в состоянии комплексной травмы:
не давите с разговорами о травме — пусть человек сам выберет момент и формат, в котором сможет поделиться;
уважайте границы и темп — то, что выглядит «всего лишь чашкой кофе вместе», для человека с КПТСР может быть значимым шагом в направлении доверия;
не интерпретируйте симптомы как «капризы», «слабость» или «избалованность» — все это сформировано в небезопасной среде;
помогите найти специалиста, владеющего травма-ориентированным подходом, но не выбирайте за человека и не настаивайте на определенной кандидатуре;
заботьтесь о себе — поддержка близкого с комплексной травмой требует устойчивости.
Является ли синдром взрослого ребенка алкоголиков формой КПТСР?
Синдром взрослых детей алкоголиков (ВДА) и КПТСР похожи, но это не одно и то же. Синдром ВДА — это последствия взросления в дисфункциональной семейной среде. КПТСР — клинический диагноз в МКБ-11, отражающий последствия хронической травмы.
Многие проявления синдрома ВДА соответствуют диагностическим критериям КПТСР. Однако синдром ВДА шире — он включает и поведение, которое лежит за пределами диагностического определения комплексной травматизации. КПТСР может быть основой психологических нарушений у взрослого ребенка из дисфункциональной семьи, а синдром ВДА — его отголоском в определенном контексте.
Заключение: комплексная травма — это след того, что пришлось пережить
КПТСР — это ответ психики на длительное пребывание в среде, из которой невозможно или сложно выйти. При подозрении на комплексную травму у себя или близкого человека обратитесь к специалисту, владеющему травма-ориентированным подходом. При грамотном подходе к терапии и заботе о себе люди с КПТСР нормально живут, проявляют себя как любящие супруги и родители, развивают карьеру.
Курс Психодемии
«Профессия психолог-консультант»
Практико-ориентированное обучение для тех, кто хочет получить новую профессию и сразу начать работать с клиентами
Попробуете разные виды психологических практик — всего 280 ак. часов
За один год освоите ключевые навыки психолога-консультанта
В конце обучения получите официальный диплом о профессиональной переподготовке
Определите дальнейшую траекторию профессионального развития
Проконсультируете первых клиентов под руководством супервизора
Источники
Поделиться:
