Дереализация и деперсонализация: что делать, если клиент «не чувствует себя реальным»
прочитаете за 22 минуты
«Я чувствую себя как во сне», «мир кажется ненастоящим», «смотрю на себя со стороны» — такие жалобы клиентов указывают на дереализацию и деперсонализацию. Согласно обзору 2024 года, до 70% людей временно испытывали симптомы этих состояний. При психических расстройствах распространенность достигает 80−85%. Состояния дереализации и деперсонализации — защитная реакция психики на стресс или травму. В статье рассмотрим, как именно это происходит, как проявляется и что с этим делать.
В статье узнаете:
Дереализация и деперсонализация: что это такое
Согласно МКБ-11, дереализация и деперсонализация (Depersonalization-Derealization Disorder, DDD, дереализационно-деперсонализационное расстройство, код 6B66) — это психическое расстройство со стойким или рецидивирующим переживанием деперсонализации, дереализации или обоих состояний.
Чувство деперсонализации в психологии (depersonalization) — это измененное восприятие себя как «странного» или «нереального». Как проявляется деперсонализация или, как еще ее называют, дегуманизация? Возникает чувство отчуждения от собственных мыслей, чувств, ощущений, тела или действий. Люди с деперсонализацией могут говорить: «смотрю на себя со стороны», «действую на автопилоте», «мои мысли не принадлежат мне». Человек понимает, что его восприятие нарушено, но не может это контролировать.
Как происходит дереализация (derealization)? Она затрагивает восприятие внешнего мира. Люди, объекты или реальность кажутся «отчужденными» и «далекими», как будто все происходит «как в кино». «Все как в тумане», «мир за стеклом», «цвета блеклые», «нахождение во сне» — такими выражениями люди описывают подобные состояния.
Распространенность расстройствасоставляет 2% в мире. Среди людей с паническим расстройством, ПТСР или депрессией частота возрастает до 80−85%.
Отличие между состояниями
Дереализация и деперсонализация имеют схожую динамику переживания нереальности, но различаются по направленности нарушенного восприятия. Характерные признаки деперсонализации связаны с чувством отчуждения от собственного «я». Дереализация затрагивает восприятие внешнего окружения — то, как она проявляется, связано с окружающим миром. Оба состояния могут сосуществовать у одного клиента.
Сравним признаки дереализации и деперсонализации.
При сборе анамнеза важно прояснить, какой аспект восприятия нарушен в большей степени. Клиент с преобладающей деперсонализацией может отмечать: «я вижу, что плачу, но не чувствую грусти», «двигаю рукой, но будто это делает кто-то другой». При дереализации характерны высказывания: «квартира знакомая, но какая-то чужая», «лица людей словно нарисованные, ненастоящие».
При деперсонализации психолог делает акцент на восстановлении связи с телесными ощущениями и эмоциями, при дереализации — на заземлении через органы чувств и взаимодействие с внешней средой.
Причины возникновения дереализации и деперсонализации: стресс, ПТСР, неврозы
Дереализация, причины возникновения которой бывают разными, все же наиболее часто связана с психическими травмами. Диссоциативные симптомы — это когда психика временно «отключает» связь между мыслями, чувствами, воспоминаниями и ощущением себя, чтобы защититься от невыносимого стресса или травмы. Это «психическое бегство» от реальности, когда часть опыта как бы отделяется от сознания. Ранняя межличностная травма, особенно пренебрежение, игнорирование эмоциональных потребностей ребенка, — наиболее существенный фактор риска, из-за чего бывает дереализация.
Причины деперсонализации те же — диссоциация «отключает» болезненные воспоминания и эмоции. У пациентов с паническим расстройством, ПТСР и депрессией распространенность состояний деперсонализации и дереализации достигает 80−85%.
Влияет и генетика — тревожные расстройства родителей повышают риск возникновения схожих проблем у детей. Хронический стресс на работе, в отношениях или финансовой сфере провоцирует эти состояния как автоматический «выключатель», защищающий от перегрузки — с накоплением эффектов закрепляется постоянная дереализация.
Основные симптомы и проявления
Симптомы деперсонализации включают эмоциональное онемение. Неспособность почувствовать радость, грусть, злость, даже когда ситуация должна вызывать эмоции. Пример типичного высказывания: «Знаю, что должен радоваться, но не чувствую ничего».
Еще одно проявление дереализации — искажения восприятия времени и пространства: время замедляется или ускоряется, расстояния воспринимаются неправильно. Клиенты испытывают состояния «как во сне» — мир кажется нереальным, как декорации. Люди используют метафоры «за стеклом», «в тумане», «через пелену».
Изменения в восприятии тела при деперсонализации проявляются как чувство «чуждости» тела, ощущение, что конечности не принадлежат человеку. Клиент ощущает автоматизм действий — он выполняет привычные действия, но не чувствует себя их инициатором. «Живу на автопилоте» — распространенное описание этого явления.
На что жалуются клиенты при этих состояниях
Жалобы часто звучат необычно. При этом ключевое отличие от психоза — что у клиента сохраняется критическое мышление. Он осознает нарушение восприятия, что вызывает у него тревогу.
Типичные формулировки при деперсонализации: «не чувствую себя живым», «тело продолжает функционировать, но я будто умер», «не узнаю свой голос», «смотрю на руки и не понимаю, мои ли они», «эмоции есть где-то далеко».
При дереализации психолог может услышать такие фразы: «все выглядит искусственным, как в фильме», «люди двигаются странно, механически», «цвета померкли», «звуки доносятся как из-под воды», «знакомые места кажутся чужими». Характерны ощущения «уже виденного» (дежавю) или «никогда не виденного» (жамевю).
Клиенты испытывают страх «сойти с ума» или «потерять контроль». Вторичная тревога усугубляет переживания. При этом у человека могут нарушаться когнитивные способности: концентрация внимания, способность ясно мыслить, память.
Как распознать в психотерапии
Прямые вопросы редко эффективны — клиенты могут не знать терминов. Продуктивнее открытые вопросы о качестве переживаний.
Для выявления деперсонализации подойдут вопросы:
Бывает ли отстраненность от самого себя?
Случается ли наблюдать за собой со стороны?
Есть ощущение, что тело или мысли не принадлежат вам?
Примеры формулировок для опроса при оценке состояния дереализации:
Кажется ли иногда мир нереальным?
Бывают моменты, когда все вокруг воспринимается как во сне?
Меняется ли восприятие знакомых мест?
Диагностическими критериями дереализации и деперсонализации по DSM-5 являются стойкость или повторяемость переживаний, сохранность критического мышления, клинически значимый хронический стресс, отсутствие связи с употреблением химических веществ или физическим заболеванием.
Важен дифференциальный подход к диагностике. В отличие от психоза, при дереализации и деперсонализации клиент понимает, что восприятие искажено. При депрессии преобладает подавленное настроение, ангедония. При дереализации и деперсонализации основным паттерном является изменение восприятия себя или мира, а эмоциональное онемение вторично. Тревожное расстройство часто сопровождает и усиливает проявления дереализации и деперсонализации, но эти состояния отличаются по своей природе.
Механизмы развития: почему возникает ощущение нереальности
Психологические и нейробиологические аспекты
Почему появляется дереализация? Так работает наша «система защиты» от слишком сильных переживаний. Лобная часть мозга (отвечающая за контроль) как бы «приглушает» эмоциональный центр. Из-за этого человек перестает чувствовать эмоции и ощущает себя отстраненным, будто все происходит не с ним.
Внутри мозга есть особая зона — «островок» (инсула). Он работает как внутренний датчик, который помогает чувствовать сигналы тела (сердцебиение, дыхание, напряжение мышц). Когда возникает ощущение нереальности или отстраненности от себя, этот датчик слабеет или отключается. Человек перестает четко ощущать свое тело, а это еще сильнее усиливает чувство, что мир — «как во сне» или «за стеклом».
Мозг при этом физически меняется: кора (поверхностный слой) истончается, меняется структура нервных тканей. Особенно страдают те зоны, которые собирают воедино сигналы от тела и отвечают за ощущение «это — я». Эти изменения могут быть корнем проблемы, из-за которого и появляется хроническое чувство нереальности и отстраненности, или ее следствием, то есть мозг так перестраивается, защищаясь от постоянного стресса и травмы, симптомом чего является хроническая дереализация или деперсонализация.
При диссоциативном ПТСР мозг реагирует на угрозу по-особому. Включен участок, отвечающий за торможение и самообладание, и выключена «сирена страха» (миндалевидное тело). В результате вместо паники и страха человек уходит в эмоциональное оцепенение — как будто опасность происходит не с ним, а где-то далеко. Он может выглядеть спокойным, но внутри у него — полное опустошение и ощущение нереальности происходящего.
С эволюционной точки зрения, дереализация и деперсонализация — вариант реакции «замирания». Когда борьба или бегство невозможны, организм отключает эмоции и болевую чувствительность, отстраняясь от происходящего.
Влияние травматических событий и хронического стресса
Связь с ранней травмой наиболее сильна для межличностной травмы, особенно эмоционального пренебрежения в детстве. Когда ребенок не получает эмоционального отклика, формируется диссоциативный паттерн как способ справиться с болью отвержения, то есть хроническая деперсонализация.
Диссоциация во время травмы, когда человек «отключается», и все кажется нереальным, — это тревожный сигнал. Она повышает риск развития ПТСР после события. В момент опасности такое «оцепенение» помогает временно справиться с непереносимой болью или ужасом. Но мозг запоминает эту реакцию как способ выживания. Впоследствии, при малейшем стрессе, он снова пытается «выключить» чувства и ощущения, что и становится основой для хронического ПТСР с диссоциацией. То есть отстранение во время травмы — это краткосрочная защита, но долгосрочный риск. Мозг привыкает «бежать от реальности», и эта привычка может остаться на годы.
Хронический стресс истощает адаптивные ресурсы. Психика перегружена постоянной необходимостью справляться с требованиями реальности. Дереализация и деперсонализация возникают как «автоматический выключатель», защищающий от перегрузки. Стресс на работе, в отношениях, финансовые трудности, хроническая неопределенность — факторы диссоциации.
Практика работы психолога с клиентом в состоянии дереализации и деперсонализации
Безопасность и выстраивание доверительных отношений
Если у клиента наблюдается дереализации, что делать психологу? Создание безопасной среды — фундамент работы. Клиенты в состоянии дереализации и деперсонализации часто испытывают страх «сойти с ума». Они нуждаются в признании их чувств и опыта.
Объяснение, что переживания — защитная реакция психики, а не признак психоза или необратимого повреждения мозга, снижает вторичную тревогу. Важно донести: то, что происходит, является способом психики защитить человека от перегрузки, и это обратимо. А также то, что многие люди испытывали подобное, особенно при стрессе или травме, и клиент не один в своей проблеме. Это уменьшает стыд и изоляцию.
Профессионально будет признать реальность переживаний («понимаю, что чувствуете мир нереальным»), не подтверждая катастрофические интерпретации («нет, вы не теряете контроль и не сходите с ума»).
Темп работы определяется клиентом. Форсирование может усилить диссоциацию. Здесь адекватен принцип постепенности с маленькими шагами, регулярной практикой, терпением к процессу.
Граундирование: техники заземления и возвращения в «здесь и сейчас»
Техники граундинга возвращают фокус внимания на настоящий момент и физическую реальность.
Техника 5−4-3−2-1
Активирует органы чувств и переключает внимание с внутренних переживаний на внешнюю среду. Суть метода в том, чтобы назвать пять объектов в поле зрения, четыре доступных слуху звука, три осязаемых предмета, два различимых запаха и одну вещь, ощутимую на вкус.
Тактильное заземление
Держать в руках предмет с выраженной текстурой (шероховатый камень, мягкая ткань), фокусироваться на ощущениях. Использование внешних объектов — массажного мячика, утяжеленного одеяла, текстурированных материалов, — обеспечивает интенсивную сенсорную стимуляцию. Клиент может носить небольшой и простой «якорный» предмет в кармане.
Температурное воздействие
Умыться холодной водой, подержать кубик льда, выпить горячий чай. Резкий температурный стимул активирует блуждающий нерв, который может успокаивать нервную систему, снижает физиологическое возбуждение.
Квадратное дыхание
Вдох на четыре счета, задержка на четыре, выдох на четыре, задержка на четыре — такое упражнение успокаивает нервную систему, снижает тревогу.
Вербализация текущего
Проговаривать «я сижу на стуле в кабинете», «сейчас четверг, два часа дня», «я в безопасности». Это активирует когнитивные процессы.
Физическая активность
Короткая прогулка, приседания, растяжки возвращают фокус на тело и движение
Работа с телом и ощущениями
Нарушение интероцептивного осознания (способности чувствовать и понимать сигналы внутри собственного тела) — ключевой механизм расстройства. Восстановление связи с телесными ощущениями возвращает чувство реальности и присутствия.
Техника сканирования тела — систематическое осознанное внимание к частям тела. Нужно держать фокус на стопах, затем внимание медленно перемещается вверх: голени, бедра, таз, живот, грудь, руки, плечи, шея, голова. На каждой области задерживается внимание, замечаются ощущения — тепло, холод, напряжение, расслабление. Начинать с 5−7 минут, постепенно увеличивать.
Полезны физические упражнения с фокусом на ощущениях, особенно медленные движения — поднятие рук, наклоны, повороты. Осознанно, с акцентом на том, что чувствуется в мышцах, суставах, коже.
Техника прогрессивной мышечной релаксации — напряжение и расслабление групп мышц, — создает контраст, который легче осознать, и развивает чувствительность к телесным сигналам.
Использование практик осознанности и mindfulness-подходов
Вопрос, как лечить дереализацию, часто решается через mindfulness-подходы. Состояние диссоциации противоположно осознанности. Майндфулнесс — процесс направленного внимания для увеличения осознанности и повышения связи со своими чувствами.
Когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT) дала впечатляющий результат. После трех месяцев терапии оценка по Cambridge Depersonalization Scale снизилась на 65% (с 92 до 32 баллов). Деперсонализационно-дереализационные переживания полностью разрешились. Улучшение сохранялось через шесть месяцев.
Терапия MBCT учит справляться с тяжелыми мыслями. Ее основа — это:
1.
Наблюдение без оценки. Замечать свои ощущения, мысли и чувства со стороны, не осуждая их («Это просто мысль, а не приговор»).
2.
Возвращение к дыханию. Использовать дыхание как «якорь», чтобы мягко возвращать внимание в настоящий момент, когда ум уносится в тревогу или прошлое.
3.
Открытость к происходящему. Практиковать принятие текущего опыта, даже неприятного, вместо борьбы с ним.
4.
Проверка реальностью. Учиться отличать объективные факты от катастрофических мыслей («я чувствую тревогу» вместо «со мной что-то не так»).
Проще говоря, MBCT — это тренировка внимания, которая помогает не тонуть в потоке негативных мыслей, а спокойно наблюдать за ними, стоя на твердой почве настоящего момента.
Практика принятия особенно важна. Попытки «избавиться» от проявлений усиливают их через тревогу. Парадокс, но когда клиент перестает бороться, переживания часто ослабевают. На этом, например, основан метод «парадоксальной интенции» основателя направления логотерапии Виктора Франкла. Он просил своих пациентов намеренно желать того, чего они боялись, и это позволяло добиваться впечатляющих результатов в лечении неврозов — люди, которые годами, например, мылись часами из страха чем-то заразиться — демонстрировали улучшения в считанные дни, стоило им только попробовать «притвориться», что они хотят заразиться всеми бактериями на свете. Во многих случаях страх оказывается бессилен перед принятием и несопротивлением жизни.
Регулярная практика — ключ к эффективности. Короткие ежедневные практики (5−10 минут) эффективнее редких длинных сессий. Начинать можно с практик, связанных с телом (техника сканирования тела, осознанное движение), а не с абстрактных медитаций.
Как лечить дереализацию с психиатром: работа в мультидисциплинарной команде
Расстройство деперсонализации и дереализации требует психотерапевтической помощи — это первая линия защиты. Но существуют ситуации, требующие привлечения психиатра.
Критерий для направления к врачу — выраженность и стойкость проявлений, значительно нарушающих функционирование. Если недели или месяцы психотерапии не дают улучшения — медикаментозная поддержка может быть необходима.
Наиболее частые смежные состояния: тревожные расстройства (45%), диссоциативные расстройства (15%), расстройства, связанные с употреблением веществ (15%), пограничное расстройство личности (5%), депрессия (5%). При сочетанных состояниях медикаментозное лечение часто уменьшает проявления дереализации. Суицидальный риск — абсолютное показание для консультации психиатра.
Нет однозначного ответа на вопрос, как лечится дереализация. Нет специфических препаратов для лечения расстройства. Но селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (и норадреналина) помогают при сочетанной тревоге или депрессии. Стабилизация настроения фармакологически может уменьшить эпизоды диссоциации.
Медикаменты — дополнение к психотерапии при таких состояниях, а не замена. Фармакотерапия создает условия для более эффективной психотерапевтической работы. Междисциплинарное взаимодействие предполагает регулярную коммуникацию между психологом и психиатром с согласия клиента.
Заключение: можно ли вернуть клиента в реальность
Расстройство деперсонализации и дереализации — это все-таки лечится или нет? Клинические данные демонстрируют оптимистичный прогноз. Особенно вероятность успешной коррекции улучшается при раннем начале работы. Важными компонентами терапии этих состояний являются безопасная среда, информирование клиента о природе состояний, регулярное применение техник граундинга, восстановление связи с телесными ощущениями через технику сканирования тела и осознанное движение, развитие навыков осознанности для присутствия в настоящем моменте. При необходимости медикаментозная поддержка смежных состояний усиливает эффект психотерапии. Важно активное участие и вовлеченность клиента в процессе.
Курс Психодемии
«Клиническая психология»
За 2 года вы:
Познакомитесь с эффективными доказательными подходами для работы с клиническими случаями: КПТ, DBT, АСТ, схема-терапию, нарративную практику.
Сможете стать уверенным и востребованным специалистом: получить новую профессию или укрепить навыки в текущей работе.
Дополнительно узнаете, как распознавать РПП и помогать клиентам с помощью современных методов с доказанной эффективностью.
Источники и дополнительные материалы
1.
Depersonalization-Derealization Disorder: Etiological Mechanism, Diagnosis and Management (2024) — систематический обзор литературы, охватывающий классификацию, распространенность, диагностические критерии, клинические проявления и терапевтические подходы при дереализационно-деперсонализационном расстройстве.
2.
Depersonalization/Derealization Disorder and Neural Correlates of Trauma-related Pathology (2023) — критический обзор нейробиологических механизмов дереализации и деперсонализации с анализом нейровизуализационных исследований, связи с ранней травмой и структурными изменениями в мозге.
3.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy in Depersonalization-Derealization disorder: A Case Report (2021) — описание клинического случая применения когнитивной терапии, основанной на осознанности, с детальным анализом компонентов терапии и выдающимися результатами: снижение симптомов на 65% с долгосрочным сохранением улучшения.
Поделиться:
